CJASN丨武汉经验与教训：如何降低血透患者COVID-19感染风险？
当下，新冠病毒疫情(COVID-19)已蔓延至全球范围性，尚未得到全面控制。同时，近期北京等地区出现了疫情反复的苗头，钟南山等专家也表示，并不排除疫情卷土重来的可能。
曾是疫情重灾区的武汉，在强制性隔离、规范化诊治等各项措施的科学防控下，已安然脱险，转危为安。这份“武汉方案”，是否可以为其他地区和机构所借鉴？
COVID-19具有隐匿性和高传染性的特征，容易引起群体性暴发。而透析中心患者密度较大，流动性较强，且尿毒症患者需要长期血液透析的特殊性，使得疫情防治比一般人群更加困难。
我们的临床调查发现，武汉市透析中心的患者COVID-19感染率高达10%，同时，高达6.4%的医务人员感染。
来自武汉同济医院的徐刚教授团队，总结了疫情期间对于血透患者防控COVID-19的经验与教训，并发表于最新一期的CJASN杂志上。
01
医务人员的管理和保护
(1)成立透析中心2型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染防控领导小组，对所有医务人员进行SARS-CoV-2防控培训。
(2)减少了大轮班、小组查房、小组研究、患者讨论等群聚医疗活动，改为通过电话或互联网进行。必要聚集时，需穿戴防护装备，确保安全。
(3)所有工作人员每天测量体温，观察呼吸道症状。
如果体温超过37.3°C，需及时报告并立即干预。
有确诊患者密切接触史的血透室工作人员需完成SARS CoV- 2核酸检测和胸部CT筛查，检测阴性后才能复工。
(4)所有工作人员都采取防护措施和有效预防措施，包括戴口罩、戴帽子、穿符合要求的工作服。
(5)严格执行手卫生。
在以下情况下采取标准预防措施（如佩戴护目镜或面罩、穿戴隔离防护服）:术前检查、侵入性操作、连接血管通路、注射、抽血和其他可能使工作人员接触到患者血液和体液的操作。
02
患者及陪护人员管理
(1)为血液透析患者及陪护人员提供COVID-19相关的疾病信息和防控教育，包括避免大规模聚集，保持手卫生，以及正确使用防护措施。血透患者应避免随意更换血透机。
(2)每位患者在进入血液室前必须进行体温检查。
体温超过37.3℃需再次测量，体温两次异常转发热门诊治疗。
出现呼吸道症状的患者也按规程进行标准化诊断和治疗。
(3)在武汉的新冠肺炎定点医院，按照隔离病房的标准设立透析中心，集中隔离和管理大量新冠肺炎阳性的血液透析患者。
在对大量COVID-19患者进行集中管理的同时，加强对医务人员实行标准防护，降低交叉感染风险，节约资源。
如果无法设立新冠肺炎定点医院，将确诊患者安排在相对隔离的地区，在当日的最后一班,在固定机器上透析。
(4)COVID-19通过飞沫和密切接触传播;具有高度传染性，且具有一定的隐匿性。透析中心属于封闭空间，更易导致病毒传播。
SARS-CoV-2在人体的作用靶点主要是下呼吸道，表现为病毒性肺炎。
在疾病早期，单次咽拭子检测的敏感性仅为70%，胸部CT筛查相比较病原学检查更为快速有效。
03
分流预诊
(1)要求所有患者及其家属佩戴一次性医用口罩(如无口罩则由医院提供)。
我们在候诊室或接待室入口处用温度枪测量每个病人的体温，询问是否有流行病学接触史，是否保持一臂距离。
(2)无发热(体温<37.3℃)，无密切接触史，可进行正常透析治疗。
如果患者体温异常(>37.3℃)，使用水银温度计或耳温计再次测量，若仍>37.3℃,则送往COVID-19指定医院进行诊治。排除COVID-19后，可以恢复常规透析。
04
诊治流程
对于病毒大规模流行区域，建议设立定点透析医院，集中隔离和管理COVID-19血透患者，并对非指定医院的所有血液透析患者全面进行胸部CT筛查(图1)。
图1.武汉疫情期间透析中心血液透析患者管理
(1) CT正常无症状的患者可按常规医疗程序进行透析。
(2)如果CT显示为非病毒性肺炎，仍可进行常规透析。治疗7-14天后复查CT，若进展则送发热门诊。
(3)如果CT扫描显示为病毒性肺炎，伴有发热和呼吸系统症状，将患者转诊至新冠病毒肺炎定点医院，进行普通呼吸道病毒和SARS-CoV-2病毒核酸检测。
如果确诊为COVID-19阳性，转移到指定的透析中心。其中危重患者在隔离病房单独进行持续肾脏替代治疗。
危重患者可以集中在一到两个隔离病房进行统一管理和治疗。
(4) CT扫描疑似病毒感染但无明显症状的患者(此类患者数量较多)，送至发热门诊进行至少两次SARS-CoV-2核酸检测。
1.如果核酸阳性则转移到指定医院的透析中心；
2.如果核酸阴性则在相对隔离的区域、每天最后一班在固定机器上进行透析。患者由特定的、进行标准防护的医务人员管理，并密切关注症状。透析结束后进行全面消毒。
3.如果患者出现发热或呼吸道症状，将转诊指定的透析医院进行诊断和治疗。
4.无症状患者7-14天后至少复查2次SARS-CoV-2核酸、SARSCoV- 2抗体检测及胸部CT。
如果核酸呈阳性，SARS-CoV-2抗体呈阳性，或者CT扫描显示肺部有进展，患者将被转移到COVID-19指定的医院。
5.如果复查患者出现核酸阴性、抗体阴性，且肺部影像学改善，则咨询放射科及呼吸专家排除COVID-19诊断。在隔离区透析14天后可以解除隔离，恢复正常透析治疗。
05
总结
针对在新冠肺炎疫情早期（2020.1月）医护人员和患者均感染率较高的情况，各医院迫切需要采取措施。从2月2日起，武汉开始在血液透析机构实施上述积极防控方案。此后同济医院主院区透析中心无新增感染医务人员。
近期疫情反复，防控不能松懈，重视但不恐慌，科学防控对疫情管控至关重要。希望其他区域和机构在这份来自从风暴中心安全脱险的“武汉方案”中吸取经验，积极借鉴，实现可能出现的第二波疫情下的有效防控。
参考文献：
Li J,Xu G.Lessons from the Experience in Wuhan to Reduce Risk of COVID-19 Infection in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis.[J]Clin J Am Soc Nephrol 2020 May 7;15(5):717-719