关于口渴的证治
编辑整理 邢秋雨
关于口渴的证治
导读：一说到口渴，很多朋友就会想到石膏证，事情往往并没有这么简单，今天安老师和部分群友分享的医案中都有一个共同的症状——口渴，请看他们是如何分析的。
今天安老师一口气发了三个病案供大家分析、讨论。
1号案：十岁男孩，几乎夜夜遗尿，某医谓病孩父曰：这是大脑某处发育不良之故，病孩父甚为忧愁焦虑，特从南方抓来蟒蛇令病孩服食，已服食大个蟒蛇肉三条毫无寸效，叹曰：我孩是半脑，这如何是好！遂求诊于我：口渴喜饮，小便急频量小，脉浮。大家看如何快速补足病孩那虚空的另一半大脑。
2号案：一男孩七岁，发烧39度，输液、打针、日夜不退，大汗出，口渴燥，饮水不断，脉浮洪。一医用白虎汤未效，谓病重药轻，加大白虎汤量，并加麦、地、竹叶、芦，天花粉……换大锅，已换两次大锅了。夫妻二人，对孩子发烧，忧急如焚，直到另一位医生问起：小便了吗？才忽然想起，孩子已两天未见一滴小便。
3号案：17岁高中女生，患羊羔风（癫痫）已一个月，住癫痫专科医院仍时常摔倒、抽搐、口吐白沫，稍后清醒，自感疲乏无力，口舌异常干燥，渴饮不断，其父手提大茶杯，频频喂服，面色污垢，轻恶寒，小便急频，脉浮弦有力，舌质淡胖苔薄白。
群友小刘认为：案2，白虎不行，加参还不行，那就要仔细分析了：辨证不对？药量不对？煎法不对？还是服法护理不对？等等。主要应该是辨证不对，如果后几个原因，虽然不对，总能有点效果吧。我觉得，关于案2，我们还可以从舌上来区别，舌淡胖苔薄白，说明水停。仅从脉上不好区别，因为白虎也有浮滑脉。
案1和案3，一个是遗尿，一个是小便频急，两者是否一样？我还是觉得，遗尿和小便不利不一样，一个解不出，一个收不住。关于案3，这一条引得好：《金匮要略.痰饮咳嗽》第31条“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。”
说到条文，小刘想到了这两天自己的一个感悟：治病，能方证对应，找到证候群，那是最简便、最准确、最尖端的，就象案3对应《金匮要略.痰饮咳嗽》第31条那样，不用去这样那样分析，有时分析来分析去，出个方还不一定有效果。胡希恕老师的“辨方证是辨证的尖端”这句话说得非常对。但是，不是每个病都能方证对应，这主要跟我们的学识和临床经验有关。对应不了怎么办？分析，找出每一个症状可能暗示的内部病机，目的就是要能形成证据链，就是说每一个证都指向了同一个或两三个内部病机。如果指向的病机多了，说明不对，总不能都是主犯吧。当然，主要的、首先的，还是方证对应。
关于今天的三则医案，安老师最后总结道：以上三个病案，都是五苓散证，它们有个共同的症状，就是口渴。五苓散的渴，其实胜过白虎加人参汤证，口渴重，喝水也不解渴，但喝多了又胃胀，甚至还要吐，吐完还渴。五苓散证是一种水液代谢失常病，又叫蓄水证，是体内水份分布极不均匀，所以叫相对伤津。小便无，就是严重的小便不利。五苓散证是水的代谢通路不畅所致，故汗出小便少或无。如果运用阴阳八卦升降浮沉理论来解释这种水代谢失常也是可以的。另外，从脉象上来分辨，脉浮洪，是五苓散证，白虎汤证主要是滑脉，加参则可见芤脉。
为了助兴，群友孔老师也分享了自己在5月24日的两则五苓散病案：
患儿女，3岁，高烧3天，40℃左右，伴咳嗽，口服布洛芬后有汗出，但旋即高烧不退，一直静脉输液治疗，药物为头孢类、维生素类，无明显效果，饮食可，咳嗽剧烈时可发生呕吐。口干欲饮，小便量少而色黄，味重。舌质微红，苔微黄腻。因为是外地患儿，没有脉象。
无独有偶，当日下午，另一名患儿家长也找到我。这个孩子高烧3天，正在毓璜顶医院住院治疗，一直静脉点滴抗生素而无明显好转。持续高热，40℃左右浮动，无汗，高烧时伴有寒战，烦渴欲饮，偶尔腹痛，大便偏稀，小便量少。舌质淡红，苔薄黄，脉浮缓。
这两个小孩子的症状非常类似：高热、烦渴欲饮、小便量少，脉浮。因为高热，孩子家长都做了化验检查，血象高得吓人，所以用各类抗生素赶紧救场，但是打来打去，却没有半点作用。
为什么会这样呢？原因很简单，因为这种发烧是由于机体的水液代谢出了问题。站在中医角度，这两个病案的病因都是由于小便不利，水液代谢失调导致的蓄水证。因为体内停聚的废水过多，影响了正常津液的代谢吸收，所以患儿总是口渴，且无论如何喝水都不解渴。高热的原因是体内积聚的水液影响了体表气机的正常运行。如果继续给予输液，体内的水气积累到一定程度可能导致水逆证或者水痫证。于是两个孩子分别予五苓散一剂，第二天早晨二人体温均恢复正常，嘱继服一剂巩固疗效，继续观察。
说到口渴，群友小刘也分享了自己的一则医案：白某，女，75岁，神头村人。因冠心病住本院内科治疗，近感冒发热五日，症见头痛骨楚，腰背疼痛，无汗恶寒，咽干微痛，口苦，口渴思饮，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉象浮细。我想的是大青龙。结果也不是，用后病情反而重了点，因为患者已经75岁了，且脉浮细。
针对这则医案，安老师给予如下点评：我看防风通圣散较为合适。这个案中有口渴思饮，若是轻微渴，可用麻黄石膏剂；若有明显渴，则是麻黄剂之忌，有石膏也不行，这是《伤寒论》中的原则，有时许多名医都未必能注意这一点，如大青龙、麻杏石甘、越婢汤等都不能有口渴，最不行是轻渴也行，请仔细查阅原文，实际临床验证也是这么回事。这是胡希恕先生在临床上反复验证过的，具体道理，我也在时常琢磨。因此，我们要引起足够的重视，避免临床上坏了事还不自知。
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