王若光教授专题之［用药安全］（5）曲安奈德等糖皮质激素
刘文娥 湖南中医附一：
请问王教授，孕妇老公半年前开始使用曲安奈德注射液，每月一次，药物对胎儿影响有多大呢？
王若光教授解答：
曲安奈德注射液为中效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎、抗过敏作用。本品肌注1～2小时后生效，1～2日达最大效应，药效可维持2～3周以上，在肝脏、血浆、脑脊液、胸水、腹水中均有分布，由尿中排出。
曲安奈德是通过对天然皮质类固醇化学结构的改造而获得新药的成功典范。其特点包括有强大的抗炎和免疫抑制作用、半衰期适中和无水钠潴留不良反应。其药效学特点：①其抗炎作用和效价强度与泼尼松相当而略强；②没有潴钠作用，水肿发生率明显低于泼尼松；③作用持续时间长于氢化可的松而又短于地塞米松，因此每日给药次数可以少于氢化可的松，在长期用药时，对垂体的抑制作用不如地塞米松强大。
曲安奈德属类固醇激素，对男性可降低雄激素合成，目前已知资料对精子和卵子没有影响，FDA妊娠用药归为C 级，不必担心。
曲安奈德的禁忌证与其它肾上腺皮质激素相同，不得用于手术后、创伤、骨折后、骨质疏松、严重高血压、糖尿病、活动性溃疡病、结核病、急性肾小球肾炎、癫痫或任何抗生素治疗无效的感染，以及角膜溃疡、青光眼和白内障，妊娠初期的孕妇禁用。但以上的禁忌证并非绝对，当患者符合应用指征而且病情危重时也可应用，达到目的后尽早减药或撤药。
皮质类固醇激素不良反应
皮质激素有负反馈作用，长期大量应用可抑制促肾上腺皮质激素分泌，肾上腺皮质萎缩。突然停药可引起食欲不振、恶心、体重减轻、肌肉无力、肌肉或关节痛、低血压、低血糖、心跳快、嗜睡、低热或颅内压增高等。如遇到应激刺激，则症状加重发生肾上腺危象。
以长效药地塞米松的发生率高，而曲安奈德属中效制剂，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用不如地塞米松严重。
皮质类固醇激素孕妇用药
孕妇应用皮质激素可能导致胎儿腭裂和宫内发育迟缓，神经系统和心血管系统发育可能受到影响，子代成年后可能有复杂的行为异常。孕妇应用超生理剂量会增加胎盘功能不全、新生儿体重过轻或死胎发生率的增加。因此，妊娠前期尤应避免应用。
皮质类固醇激素儿童用药
小剂量皮质激素就可抑制儿童生长发育，故宜慎用于儿童。并用生长激素可使胶原合成和儿童身高生长恢复正常。
小儿如确实需要长期使用肾上腺皮质激素，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如泼尼松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长期使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。
儿童使用激素的剂量除了一般的按年龄和体重而定外，更应该按疾病的严重程度和患儿对治疗的反应而定。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗，其激素的用量应根据体表面积而定，如果按体重而定则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。
皮质类固醇激素老年用药
使用糖皮质激素易产生高血压，老年患者尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松。
皮质类固醇激素药物相互作用
1）非甾体消炎镇痛药可加强其致溃疡作用。
2）可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。
3）与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。
4）与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。
5）与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。
6）三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。
7）与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。
8）甲状腺激素可使其代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与其合用，应适当调整后者的剂量。
9）与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其治疗作用和不良反应。
10）与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。
11）与排钾利尿药合用，可致严重低钾血症，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。
12）与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。
13）与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。
14）可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。
15）可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。
16）与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。
17）与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。
皮质类固醇激素药理毒理
肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用，其作用机理为：
1）抗炎作用：本产品可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。
2）免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。可降低免疫复合物通过基底膜，并能减少补体成分及免疫球蛋白的浓度。
强的松（泼尼松）
该药须在肝内将11位酮基还原为11位羟基后显药理活性，生理半衰期为60分钟。体内分布以肝中含量最高，依次为血浆、脑脊液、胸水、腹水、肾，在血中本品大部分与血浆蛋白结合，游离型和结合型的代谢物自尿中排出，部分以原形排出，小部分可经乳汁排出。
正常剂量在妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用。
乳母接受大剂量给药，则不应哺乳，防止药物经乳汁排泄，造成婴儿生长抑制、肾上腺功能抑制等不良反应。