刘渡舟论柴胡桂枝干姜汤及医案
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
张保伟 (河南中医学院，河南郑州450008)
刘渡舟教授（1917－2001），为我国已故著名中医学家，北京中医药大学终身教授，首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作，临床擅用经方治疗疑难杂病，对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，刘渡舟教授探索多年，方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。
l 论病机 主张胆热脾寒
刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”
关于“胆热脾寒”的提出，刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。笔者在跟随刘老攻博侍诊之时，刘老曾言，刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时，大家对本方的机理都感费解，陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”，刘老问何谓“阴证机转”，陈老左顾而言他，不予明言。刘老牢记此言，苦思多年，结合临床，方悟得其理。从此施治于临床，屡获奇效，可见刘老对医道之执着，也反映了刘老悟性极高，不愧为中医之大家。按胆热脾寒对本方主证进行解释，则顺理成章。胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
2 抓主证 重视口苦便溏
刘老临证，主张抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见，刘老应用本方，则以口苦便溏为主证。思之，方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据，方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳，以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过，火之味苦，然他经之火甚少口苦，惟肝胆之火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证，是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”突出了下利为重。所以刘渡舟教授认为，阳明主阖，其大便秘结为实证，太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。就笔者随诊所见，刘老对于便溏之证，理解地极其灵活，或为腹泻如水、或为溏泻，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。
3 谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用，刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道：“余在临床上用本方治疗慢性肝炎，证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病见有少阳病证者，本方也极合拍。”
刘渡舟教授初用本方取效，是用于治疗肝炎腹胀。肝炎病人，由于长期服用苦寒清利肝胆之药，往往造成热毒未清，而脾阳已伤，出现肝胆有热，脾胃有寒的胆热脾寒证。临床不但可见肝区不适，口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证，且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，故以腹胀殊甚。又因太阴虚寒，故腹胀多于夜间发作或加重。此时治疗，但清热则脾阳更伤，温脾阳则又恐助热生毒，加重肝炎症状。而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证，并且取得神奇疗效，决非偶然，乃刘老精研经方，感悟而得。
余侍师一载，见刘老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机，无论何病，用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱，往往大便时溏时干，或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止，治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能，并用天花粉生津止渴，对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病，刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。该方之义，主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时，便溏重者，重用干姜，而减轻黄芩用量；口苦重者，加重黄芩用量，而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法，则徒用无益而反受其害，不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟，临床应用频率之高，应用病种之广，取效之神，令我辈叹为观止。此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述，限于篇幅，不再列举诸多病例，学者若能参透其中机理，则临证取效有何难哉！
刘渡舟教授运用柴胡桂枝干姜汤经验举隅
北京中医学院 冯建春整理
柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中治“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利．渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，此未解者的伤寒误治而致邪传少阳，气化失常，津液不布之证。刘渡舟老师根据本方的药理作用和临床实践用之治疗少阳病兼太阴脾家虚寒的证候，每每奏效。刘老师认为：柴胡桂技干姜汤与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阳明之枢，故临近太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满，便溏不调，脉缓无力等证。如临床上某些慢性肝病患者，常常可见到这类证候，它既有口苦，口渴，心烦，胁痛等肝胆热郁之证又有便溏，腹胀，纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类错杂的肝脾疾患，疗效卓著。笔者随从老师应诊，深感刘老用此汤得心应手，治疗各种疑难杂证，每获良效。择其验案几则，以飨同道。
心悸 (频发室早)治验
史xx。女，6O岁，退休干部，北京人。
于l986年7月20日初诊。
三年前确诊冠心病。近2月来，心情不快而出现心动悸、脉结代。心电图提示，频发室性早搏。经中西药(西药乙氨碘呋酮类；中药如炙甘草汤等)治疗效果不明显。
刻下，心悸而烦，口苦且干，口渴，两胁疼痛连及后背，手指麻木，大便溏稀，日行3～4次，不思饮食，午后腹胀，小便不利，舌边尖红，苔白水滑，脉弦缓而有结。
参合脉证，证属太阴脾家虚寒，少阳肝胆郁热而致胸阳不振，血脉不利。
拟柴胡桂枝干姜汤：
柴胡l2克，黄芩6克，干姜10克，桂枝lO克花粉1O克，牡蛎30克，炙草12克，茯苓30克。4剂，水煎服。
7月24日复诊；
大便稠，日行一次，腹胀消，心悸明显减轻。脾胃之气渐复，继上方7剂。8月1日三诊药尽诸证皆愈，心电图复查心电大致正常。更方苓桂术甘汤加太子参l5克，数剂巩固其效。追访至今未复发。
臌胀(肝硬化腹水)治验
张××，男，42岁，干部，
于1996年11月17日初诊。
患者肝硬化腹水反复发作已五年，曾三次住院治疗。近因病情复发，腹部胀满，下肢水肿来诊。
腹部膨隆如鼓，腹水阳性，触之心下软、脐下硬，巩膜无黄染，头项部有教在蜘蛛痣，下肢浮肿，神疲乏力，小便少而不利，大便稀，日行4～5次，腹胀，两胁胀痛，口干口苦，口渴欲饮，手指麻木。
血液检查GPT130单位，TTT18单位，TFT( 十 )，HBsAg1256，血浆总蛋白5．3克，白蛋白2．3克，球蛋白3．0克。
西医诊断。肝硬化腹水。
查其舌质暗苔白腻，脉沉弦而缓。
脉证合参，证属少阳肝胆郁热太阴脾家有寒，三焦气化不利。
治用柴胡桂枝干姜汤：
柴胡l2克，黄芩9克，桂枝l0克，干姜l0克，花粉14克，牡蛎40克，炙草1O克，茵陈l2克，7剂，水煎服。
11月24日复诊：
大便较成形，日行l～2次，小便增多，腹水渐消，腹胀有减，继用上方加炮姜6克，红参3克。继用20剂。
药后腹水消，大便成形，体力渐复。改用小柴胡汤去大枣加茯苓30克，红花10克，茜草10克。
调服壹月余，诸症愈。肝功正常；GPT20单位，TTT6单位，TFT(一)，HBsAg(～)，血浆总蛋白6．5E，白蛋白3．5克，球蛋白3．oE。病情稳定，又照常工作。随访一年来复发。
消渴病(糖尿病)
刘×X，男，48岁，干部，北京市人。
予1986年5月3日初诊。
患者自述患糖尿病3年余，血糖380毫克，尿糖( )。有肝炎和胆囊炎病史。先后服用D860、降精灵多种药物。近半年来，因心情不畅，劳累过度诸症加重，经人介绍，前来诊治。
刻诊。口渴咽燥，渴欲饮水，口苦，胸胁满而心烦，便溏，日行2～3次，不思饮食，食后腹胀，舌红苔薄白，脉弦而缓。
血糖380毫克，尿糖( )。
证属胆热脾虚之证。
柴胡桂枝干姜汤：
柴胡14克，黄芩1O克，干姜10克，桂枝10克，花粉15克，牡蛎30克，炙草1O克，7剂，水煎服用。
药后5月1O日复诊，口渴大减，口苦消失，继用前方7剂后，诸症均减，唯自感乏力，上方加太子参15克，服12剂，诸症愈。复查；血糖120毫克，尿糖(一)，随访两年未复发。
慢性腹泻(溃疡性结肠炎)
齐××，男，42岁，工人，内蒙人。
于1986年5月2日就诊。
患者于1982年5月开始腹痛腹泻，大便日行3～1次，甚则7～8次，伴有粘液。经多次大便检查和培养，排除细菌性痢疾、肠结核。纤维结肠镜检查，发现降结肠粘膜充血水肿，有溃疡病灶，并经病理检验确渗为：溃疡性结肠炎。曾服中西药未奏效。每因过食生冷种精神紧张而加重。
诊见病人面色萎黄，自述腹痛腹泻，日行6～8次，口苦心烦，失眠．口渴欲饮，不思饮食，食后腹胀，午后为甚，手指麻木，下肢肿胀，溺黄而少，舌边尖红苔自而厚，脉弦而缓。
综合脉证，证属太阴脾寒而肝胆郁热，肠胃气血不和。
治用柴胡桂枝干姜汤：
柴胡10克，黄芩6克，桂枝12克，干姜12克，花粉12克，牡蛎2O克，炙草1O克7剂，水煎服，忌生冷；油腻。
5月9日复诊：腹痛减，腹泻减日1～2次，精神好转。
继用原方加党参9克连服21剂，诸症痊愈。
经纤维结肠镜复查，充血消失，溃疡愈合。随访半年有余，未见发作，体健上班。
综上所述，柴胡桂枝干姜汤适应证不限于伤寒误治而致邪传少阳、气化失常、津液不布之证。对于少阳肝胆郁热、太阴脾家虚寒之证，只要辨证准确，行之则效。柴胡桂枝干姜汤之所以疗效显著，在于此方既能清肝胆，利枢机，又能温脾阳，助气化。方中柴胡、黄芩以清透肝胆之热，干姜、桂枝以温太阴阳虚之寒，花粉生津止渴，牡蛎软坚消痞，甘草和中扶虚并和诸药，寒热两治，气液双顾，阴阳两调，变化入微。
以上四案，虽是心悸、臌胀、消渴、腹泻不同病证，用柴胡桂枝干姜汤皆取效。充分体现了中医辨证论治的重要性。虽都属少阳肝胆郁热，太阴脾家虚寒之证，也有偏肝胆郁热重，也有脾家虚寒甚之同。
案一心悸，因心悸、小便不利，所以黄芩只用6克，以防苦寒郁遏气机，加茯苓30克，甘淡性平，宁心健脾，以水道而通血脉；
案二臌胀．也为少阳肝胆郁热，太阴虚寒，但三焦气化不利，湿热内蕴，加茵陈以清利湿热；
案三消渴，胆肝郁热，脾气虚寒，有火郁伤阴之象，必大量用柴胡开其郁，而又大量用花粉滋阴，而且制其桂姜之辛热；案四腹泻日久，虽有肝胆郁热之象，但太阴脾家虚寒较甚，桂枝为12克，干姜12克。来增温太阴虚寒之量。所以在临床上必须辨证细微，丝丝入扣，才能取得理想的疗效。