子宫输卵管造影的图像解读

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年1期77-80页

作者：郑兴邦，关菁

基金项目：北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目（2018-TG-16）

作者单位：北京大学人民医院生殖医学中心，北京100044

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女性不孕中大约有25%～35%为输卵管性不孕，可由感染、子宫内膜异位症、盆腔手术创伤等引起。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）作为评价输卵管功能的一线筛查手段，用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度，判断阻塞部位，并具有一定的治疗作用，在临床广泛应用。对于1份输卵管造影图像，如何解读图像，挖掘图像背后的潜藏信息，做出合理的临床判断，并指导患者下一步治疗选择，是对每个生殖专业医生所提出的要求，本文将对常见输卵管造影图像加以解读，以指导临床诊疗。

1 正常输卵管造影表现

正常造影表现：输卵管应呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经伞部流出后向下进入子宫直肠陷凹呈横行条纹影，两侧卵巢呈对称性圈形负影，造影剂在卵巢附近呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”。推荐造影应在透视下动态实时观察，并且必须要有弥散相图片。

2 异常输卵管造影图像解读

2.1 输卵管通而不畅 输卵管造影通而不畅是一个具有“中国特色”的诊断名词，在国外的文献或者指南中只有输卵管通畅或者梗阻的区分，而没有输卵管通而不畅的概念。我们所说的输卵管通而不畅一般是指输卵管能够显影并弥散入盆腔，但输卵管显影速度缓慢或者造影剂从伞端弥散入盆腔速度缓慢。由于造影方法差别（手工推注或者机器自动推注），造影压力差异等，目前并没有诊断输卵管通而不畅的确切定义，比如显影超过多长时间定义为通而不畅，而主要决定于操作医生的主观判断。

输卵管显影缓慢原因：（1）输卵管管腔内存在黏液栓或者组织碎片导致造影剂通过速度缓慢。（2）输卵管管腔内存在轻度粘连导致显影缓慢。（3）输卵管管腔压力提高，导致输卵管蠕动功能下降，而这往往与盆腔子宫内膜异位症（内异症）相关。有学者分别监测内异症患者和非内异症不孕人群的输卵管灌注压力，发现前者显著高于后者，并且管腔压力与妊娠率呈负相关，给予输卵管灌注压力大的患者抑制内异症病灶的药物治疗后可明显提高妊娠率。

而造影剂从伞端弥散入盆腔缓慢，如果同时合并弥散片造影剂不规则聚集等征象，应考虑伞端周围粘连可能。如果不存在其他造影异常表现，应警惕输卵管伞端微小病变如输卵管伞端黏膜桥，伞端包茎等形成，由于伞端流出道狭窄，导致造影剂流出缓慢。

2.2 输卵管近端阻塞 输卵管近端阻塞主要表现为一侧或双侧输卵管自开口处起无显影。然而造影诊断输卵管近端阻塞存在较大的假阳性可能，荟萃分析报道造影诊断的输卵管近端阻塞，20% 由于输卵管痉挛，40%是由于输卵管近端结晶物质阻塞或轻微粘连所致。引起收缩痉挛的诱因有精神紧张、疼痛刺激、药物温度及室温过高或过低、造影剂刺激等。

输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion）。前者多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻。而后者多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞。前者常合并盆腔子宫内膜异位症，文献报道发生率达到50%以上，这部分患者常为原发不孕或仅有1次孕早期自然流产史。如果合并CA125升高，严重痛经或者查体发现后穹隆触痛结节，就应高度怀疑内异症可能。而输卵管闭塞患者常合并盆腔炎，肺结核或者反复人工流产病史，造影片常出现由于造影压力大导致造影剂逆流入宫旁血管或者淋巴管，对侧输卵管会合并远端闭锁积水，或者输卵管周围造影剂弥散欠佳等病理表现。

2.3 结节性输卵管峡部炎 结节性输卵管峡部炎的特征是输卵管峡部形成大小不等的憩室，直径通常为2 mm，局限于单侧或双侧输卵管峡部1～2 cm范围内。输卵管边缘毛糙，在其上下可见大小不等的龛影呈现蜂窝状改变。50%的结节性输卵管峡部炎累及双侧输卵管。见图1。

2.4 输卵管远端积水 输卵管远端积水造影表现为输卵管远端闭锁、壶腹部膨大、似腊肠样或囊袋样，弥散片无造影剂弥散。造影诊断输卵管积水不受月经周期影响，诊断准确度要高于超声检查。

诊断积水要注意两点，一是要重视弥散片的作用。真正的积水由于远端闭锁，弥散片应该积水持续存在，并且无造影剂弥散，如果弥散片中“积水”消失或者明显缩小，并且发现有造影剂弥散，那么诊断输卵管积水就需要慎重考虑。比如输卵管憩室，形态学表现为输卵管肌层菲薄或者缺如，造影时造影剂聚集膨出，导致输卵管远端造影剂聚集成团状，或者在壶腹部形成圆形的龛影，极易被误判为输卵管积水，然而这些“积水”在弥散片中消失，并且存在造影剂弥散。见图2～3。

二是需要通过造影图像判断输卵管积水的病变严重程度，从而术前就能对输卵管的去留做出判断，并指导与患者交待病情和预后。可修复性的输卵管积水多为薄壁积水，在造影片上表现出积水边缘光滑、孤立、无相邻的异常显影，无毛细血管及淋巴影形成。这种积水的直径可能会比那些不可逆损伤者大很多，这是因为输卵管的损伤远未达到管壁增厚、血管新生、管腔黏膜完全消失的程度，因此管壁的柔韧度良好，形成的积水也相对较大。这类损伤行输卵管伞端造口成形手术的预后较好，我们中心术后宫内妊娠率40%，术后复发率4.88%。不可修复性输卵管积水多为厚壁积水，显影边缘不光滑，周围可见毛玻璃影，即毛细血管淋巴影，提示输卵管炎症的存在，这是由于厚壁积水常合并输卵管黏膜缺失受损，造影时由于管腔闭锁，造影剂通过受损的黏膜逆流入周围毛细血管或者淋巴管。手术预后较差，属于不可修复性的病变。我们中心术后宫内妊娠率5.12%，术后复发率16.67%。因此，应建议患者手术切除或者结扎预后不良的输卵管，术后积极辅助生殖治疗。

2.5 盆腔粘连 文献报道盆腔粘连造影表现可以有以下表现：（1）输卵管呈现螺旋状弯曲。（2）造影剂弥散呈现形状不规则，边缘清楚的聚积。（3）输卵管壶腹部扩张。（4）输卵管周围的光晕征（输卵管壁显示2个轮廓）。（5）输卵管垂直上举。（6）子宫固定地偏向盆腔一侧。光晕征是由于炎症导致输卵管管壁增厚，造影剂流出伞端后沿增厚的输卵管壁外表面反流表现为双轮廓。当有2项异常尤其输卵管的螺旋形外观和弥散片造影剂聚积时则强烈提示盆腔粘连。如果不合并其他异常，仅仅因为输卵管上举就诊断盆腔粘连是不恰当的，因为正常人群中就有一部分患者输卵管走行向上。然而，由于造影诊断盆腔粘连由于诊断标准不统一，并且存在较大的主观性，因此诊断符合率并不高。荟萃分析显示造影诊断盆腔粘连可靠性较差，准确度低于50%。因此，造影诊断盆腔粘连还需要结合患者病史查体等综合考虑。见图4。

2.6 盆腔结核 盆腔结核造影表现多样，可以表现为：（1）附件区不规则的钙化点。（2）输卵管阻塞。（3）输卵管管腔有多个狭窄部分呈现典型串珠样。（4）输卵管轮廓凹凸不平。（5）输卵管管腔细小、走行僵直如钢丝状。（6）输卵管峡部膨大呈杵状。（7）输卵管远端造影剂点滴状充盈如玫瑰花样。（8）壶腹部斑点状外观。（9）输卵管积水和远端阻塞呈现囊袋状。（10）造影剂逆流入静脉和淋巴管。教科书上盆腔结核的典型串珠样改变造影表现临床非常少见，最为常见的造影图像为输卵管近端阻塞或者远端扩张，输卵管僵硬和造影剂逆流。结核性炎病变使输卵管管壁出现肉芽肿性炎性增生，管壁间毛细血管及淋巴明显增生，造影表现为输卵管周围毛细血管影。

2.7 输卵管黏膜病变的评估 输卵管造影的优势之一在于可以显示输卵管管腔充盈及轮廓，评估输卵管黏膜情况，从而指导治疗预后。正常输卵管管腔内壁平滑，管腔直径均匀。当造影剂通过壶腹部时，可以观察到壶腹部的黏膜皱襞。如果输卵管黏膜病变严重，存在破损或者肉芽肿性增生，那么造影时造影剂就会通过破损的输卵管内膜进入周围血管，导致出现输卵管周围毛细血管影。此外，也有文献报道如果输卵管远端存在圆形充盈缺损（铺路石样改变）和伞段的纵行放射带（黏膜线）缺失，输卵管镜下则表现为输卵管内膜的粘连，尤其在积水的输卵管伞端发现铺路石样改变，预示黏膜粘连严重，即使手术恢复解剖结构也易发生异位妊娠。见图5。

综上所述，从一张造影片中我们不仅仅可以判断输卵管是否通畅，是否有积水发生，还可以判断输卵管黏膜病变程度、输卵管积水分型以及输卵管远端微小病变等信息，这就需要我们结合患者的年龄、孕产史、其他不孕因素、既往手术史、传染病史以及输卵管损伤的部位等信息进行综合分析，同时结合腹腔镜等检查结果对照原始诊断，从而不断提高读片水平及临床输卵管性不孕的诊疗水平。（参考文献略）