吸烟对股骨头坏死的影响：系统评价和meta分析
凌昊楠 住院医师
重庆医科大学（本科）
遵义医科大学（研究生）
3D打印结合组织工程技术修复软骨缺损
原作者：张健
作者单位：重庆医科大学第一附属医院
背景：目前的研究显示，吸烟与股骨头坏死（ONFH）之间是否存在联系仍有争议。
方法：我们进行了meta分析来评估吸烟与ONFH之间的关系。通过Ovid对EMBASE和MEDLINE数据库进行系统搜索，锁定了2016年9月之前发布的相关文献。使用随机效应模型计算总比值（OR），并使用改良Newcastle-Ottawa量表来进行评估。
结果：共检索了102篇文献最终筛选入选了7篇进行案例对照研究并将其纳入评价。与不吸烟者相比，目前的吸烟者（OR 1.82；95％CI 1.10-3.00）及曾经吸烟者（OR 2.53；95％CI 1.68-3.79）发生ONFH的风险更高。在目前的吸烟患者组中，与不吸烟者相比，被归类为重度吸烟者（吸烟量> 20支/天）发生ONFH的风险更高（OR 2.03；95％CI，1.29-3.19），轻度吸烟者（吸烟量<20支/天）同样有较高的ONFH发生风险（OR 1.73；95％CI，1.06-2.83）。当按吸烟年数对吸烟进行分类时，与不吸烟者相比，重度吸烟者（> 20包年）发生ONFH的风险较高（OR 2.26；95％CI，1.24-4.13），同时轻度吸烟者（<20包年）发生ONFH的危险性无明显差异（OR 1.81; 95％CI，0.88-3.71）。
结论：我们的meta分析显示，目前的吸烟者罹患ONFH的风险更高，在既往的吸烟者中也可以发现这种高风险。重度吸烟者发生ONFH的风险高于轻度吸烟者。
关键词：吸烟，meta分析，股骨头坏死（ONFH）
前言
股骨头坏死（ONFH）是一种常见疾病，其病因和流行病学尚未完全阐明。一些流行病学数据和临床研究表明，ONFH可能与饮酒和使用皮质类固醇密切相关。但是，吸烟与ONFH之间的关系似乎存在争议。Sakata等报道吸烟与ONFH之间没有显着的关联。Kang等发现吸烟和ONFH的发展没有必然关系。Hirota等人则报告说，包括当前烟民和吸烟有10年或以上的曾经吸烟者发生ONFH风险明显增加。在Takahashi等人的研究中，也发现大量吸烟与ONFH之间存在显着的联系。
当前的研究表明，吸烟与ONFH之间的关系仍存在争议。此外，吸烟量与ONFH之间是否存在关联还不清楚。因而我们进行了这项meta分析，以评估股骨头坏死（ONFH）与吸烟之间的关系。
方法
这项Meta分析是根据以下指南进行的：流行病学观察研究（MOOSE）系列。
搜索策略
我们通过Ovid 搜索了EMBASE和MEDLINE在2016年9月之前的文献。所有发现的引文均设置主题为“吸烟对ONFH的影响：系统评价和meta分析”。我们希望通过重新阅读已鉴定文章的参考列表来寻求其他符合条件的研究（请参见附录s1中的详细信息，可从www.hipint.com作为补充材料在线获得）。
研究资格标准
通过PECO（参与者，暴露因素，对照和最终结果）策略，可以考虑进行以下研究：P：患ONFH的人群；E：目前吸烟及曾经吸烟的患者；C：对照组是非吸烟者；O：记录的结果是股骨头坏死（ONFH）。定义目前的吸烟者为每天至少抽烟1支，主要结果被诊断为ONFH的标准根据2001年修订的指南进行，排除因创伤、皮质类固醇、饮酒、痛风、沉箱病或骨盆区域病变而引起的病例，包括病例对照研究和队列研究，排除没有足够数据的重复出版物或第二出版物、综述、评论和研究。研究引文仅限于英语。
研究选择
搜索观察性研究，包括病例对照研究或队列研究。2名评估员分别审查了所有已查明引文的标题和摘要。如果任一评估员认为引文于研究存在关联，则检索全文文章。两名评估员独立评估了每篇全文文章，以评估是否符合入选标准。独立的第三审查员负责解决他们之间的不确定性或分歧。
质量评估
我们使用了《纽卡斯尔-渥太华质量评估量表》的修订版进行病例对照研究，以评估纳入研究的案例质量。2名评估员观察了研究质量，并分别指定了等级评分。差异已通过他们和另一名评估员讨论达成共识得以解决。用于病例对照研究的纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）由三部分组成：“选择”，“可比性”和“暴露”。该量表最多可授予9颗星，以代表其研究的最高质量。纳入研究的平均值为6星。
数据提取
2位评估人独立地从全文文章中提取了以下数据：研究标题，第一作者的姓氏，出版日期，原籍国，时间跨度研究，研究设计，参与者来源，参与者平均年龄，样本量，混杂因素，吸烟标准和变量，纳入标准，排除标准，ONFH的诊断标准，混杂因素。我们将重度吸烟者定义为吸烟超过20包/年或超过20支/天的吸烟者。另一名独立审查员再次验证了结果。
统计分析
我们之所以选择随机效应模型，是因为考虑到研究对象内部和研究对象之间的可变性。统计结果以分类结果的合并比值比（OR）和95％置信区间（CI）表示。我们优先关注调整后的结果，因为这些结果已经针对年龄和性别等混杂因素进行了调整。使用卡方检验评估异质性，并使用I²统计量进行量化。I²值分别建议为25％，50％和75％，分别表示轻度，中度和重度。当有5个或5个以上的研究可用时，使用漏斗图评估出偏倚。通过检查随机效应模型和固定效应模型之间的差异，对主要结果进行了敏感性分析。使用StataaSE版本12.0 进行分析。
结果
7篇病例对照研究为我们的meta分析提供了数据，共包括726名ONFH患者和430名（59.22％）吸烟者。在这些研究中，有4项研究将吸烟者分为不吸烟者，目前吸烟者和曾经吸烟者。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行病例对照研究，其中6项研究获得6分，1项获得7分。与不吸烟者相比，当前吸烟者患ONFH的风险更高（OR .53；95％CI，1.68-3.79；I平方= 0.0％；5项研究），在曾经吸烟者中也观察到了这一结果（OR 1.82；95％CI 1.10-3.00；I平方= 0.0％；5项研究）。对于目前的吸烟者，那些“重度吸烟者”（每天吸烟人数> 20支烟）比不吸烟者有较高的ONFH风险（OR 2.03；95％ CI 1.29-3.19；I平方 = 0.0％；3项研究）；吸烟者（每天吸烟少于20支）的风险也更高（OR 1.73；95％CI，1.06-2.83；I平方= 0.0％；3个研究）。此外，对于目前的吸烟者和以前的吸烟者，我们使用“包年数”（1包年等于一年内每天吸20支烟）作为吸烟状况的指标来评估ONFH的风险。那些“重度吸烟者”（> 20包年）比非吸烟者有较高的ONFH风险（OR 2.26；95％CI，1.24-4.13；I平方= 53.7％；3项研究），但我们在“轻型吸烟者”（<20包年）中未能找到相同的结果（OR 1.81；95％CI，0.88-3.71；I平方= 0.0％；2项研究），这一发现可能是由于符合条件的人数有限研究。当前吸烟者和以前吸烟者的漏斗图上没有显示出版偏倚。对于目前的吸烟者，敏感性分析表明随机效应模型和固定效应模型之间无显着差异（2.53；95％CI，1.68-3.79；I平方= 0.0％；5项研究）。同样，对于以前的吸烟者，敏感性分析表明随机效应模型和固定效应模型之间没有显着差异（1.82；95％CI，1.10-3.00；I平方= 0.0％；5个研究）。
讨论
我们发现吸烟是ONFH的危险因素，并且该危险可能与剂量有关。与不吸烟者和轻度吸烟者相比，那些重度吸烟者患ONFH的风险更高。即使戒烟后，以前的吸烟者仍然有较高的ONFH风险。没有足够的数据来评论戒烟与ONFH风险之间的长期关系。这种系统的分析有一些争议。我们检查了吸烟与ONFH之间的关联，但我们无法确定戒烟时间与ONFH风险之间的关系。由于翻译困难，我们也排除了非英语文章，因此，我们的meta分析所包括的研究患者全部来自亚洲，这可能会限制我们研究结果的推广性。最终，我们无法向目前的吸烟者和以前的吸烟者推荐预防措施，以避免发生ONFH。需要对ONFH涉及的基础科学和代谢因子进行进一步研究。股骨头缺血性改变的病因被认为是多因素的。吸烟会导致细胞氧化还原状态改变，导致血管上皮受损，这是导致血栓形成和血纤蛋白溶解的最重要因素之一。研究表明，骨坏死和血栓形成之间存在关联。另一项研究表明，循环中的尼古丁可以通过从交感神经末梢释放肾上腺能传递素从而引起周围血管收缩和动脉痉挛，这可能导致股骨头微循环受阻。对于现在和以前的吸烟者，可以测试血样以确定是否有过度凝血，血纤维蛋白溶解或高浓度的肾上腺素能神经递质是否有用。
结论
Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
文献质量评价量表
01
病例对照研究
一、病例组合对照组的选择
1) 病例的定义和诊断是否恰当？
2) 病例的代表性
3) 对照的选择
4) 对照的定义
二、可比性
1)病例与对照的可比性（设计和分析阶段）
三、暴露
1) 暴露的调查和评估方法
2) 病例和对照的调查方法是否相同？
3) 无应答率
c) 无应答率不同但是没有说明原因
该标准包括3个方面的评价：病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性、接触暴露评估方法。评价后星数（☆）越多质量越好，最好为10颗☆。一般至少5颗☆以上的研究可以被纳入荟萃分析。
02
队列研究
一、队列选择
1) 暴露队列的代表性
2) 非暴露队列的选择
3) 暴露的确定
二、可比性
1)暴露队列和非暴露队列的可比性（设计和分析阶段）
三、结果
1) 结果测定方法
2) 对于所研究的疾病，随访时间是否足够长，如5年？
3) 随访的完整性