王幸福
王幸福---育阴消水.楮实子
用药真谛-------“土忍翘薇”拮抗激素副作用之效药 激素类西药在临床有其特殊的治疗效果，尤其是在目前的医疗环境下，使用还是很普遍的。但是纵观临床现实的情况来看，若使用不当，或由于病情需要而使用时间过长，用量过大，则往往产生副作用，某些患者因大量用激素，以致痤疮遍体，毳毛增生或见毛发脱落，躁热不安，每每发生向心性肥胖，免疫力下降等等。对此，西医无很好的办法消除副作用，中医确有长处，通过有效的中药合成，可以即发挥激素的正能量，又避免它的副作用。在这方面中医的老前辈已作出了有益的尝试，已故陈苏生老中医的“土忍翘薇”药对就是一个有效的药物，该药对(土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇)具有搜风通络、解毒利湿的作用，对拮抗激素副作用有很好效果，同时对有继发感染时也可以提高机体抗感染能力，实践证明临床疗效颇为满意。
《本草纲目》载：土茯苓性味甘平淡，功能清热解毒，除湿通络。附方“搜风解毒汤”治梅毒，即以之为君，佐以忍冬，苡仁，防风等辈，专治湿热疮毒，拘挛骨痛，并解汞粉，银朱之毒。解毒药多苦寒败胃，洞泄伤脾，惟土茯苓无此弊端，堪久服之。先生对肿瘤常以此君伍同忍冬藤为治，不投苛烈攻伐之品，实求稳中取胜之道也。《本草钩玄》说土茯苓酒有壮阳种子之用，能健脾胃，强筋骨。忍冬藤性味甘寒；解毒清热之功同银花，而通络清泄之力更胜一筹。合可风湿关节挛痛，诸疮毒肿疡，并能抗病毒之感染。连翘苦平无毒，古说其功能清热解毒，散诸经血结气聚，除脾胃，通淋利尿，治疮疡肿毒，瘰疬等症。先生常与白薇同用，抗感染而无药毒残留之虞。白薇味苦咸寒，功能清热凉血利尿，既能清实热又能清虚热，下水而利阴气，久服宜)易产生耐药性。《陈苏生医集纂要》
2. 病案举例 张某 男 6岁 患紫癜性肾炎一年有余，现用甲基泼尼松龙控制，每日12片，现状面如满月，体肥硕大，双下肢有紫癜，能食，二便基本正常。但是不能停减激素，稍减尿中即出现蛋白，家长甚为担忧，不知激素要用到何时？经人介绍，寻求中医治疗，余四诊，脉浮滑数，舌微红，双下肢散布红斑，辨为肾阴不足，血热妄行。用知柏地黄汤加“土忍翘薇”，处方：知母10g黄柏10g生地30g山萸肉15g山药15g土茯苓30g泽泻15g丹皮12g生地榆15g生槐米15g忍冬藤25g连翘30g白薇10g紫草30g 十剂，水煎服，日三次。
二诊，除双下肢红斑消褪，余无它变，上方减紫草为15g续服20剂，开始减激素，每周减两片，一月后查尿无蛋白，效不更方，仍按原计划减激素至撒净，查尿仍无蛋白。家长甚为高兴，要求坚持用中药，巩固两月后，查体一切正常，基本痊愈。
按：临床上对于此类长期用西药激素的病，多年来，我一直坚持在相关的具体方中，加用“土忍翘薇”效果很好，实践证明可以有效的消除激素的副作用，同时在逐渐减持激素后病症不反弹。《古道瘦马医案》
效验灵方------肾病之良方荆防肾炎汤 主方：荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓。主治：治疗慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症属湿热毒邪壅滞等肾病。
本方由荆防败毒散加减而成，方中巧妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活出入表里；枳壳、桔梗升降上下；半枝莲、 白花蛇舌草清利湿热毒邪；生地榆、炒槐花清热凉血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，共奏疏利三傣，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。
验案1：王某某，女，68岁。1994年12月3日初诊。
患慢性肾炎两年，常因感冒，劳累而发水肿，腰痛反复发作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利，腰部酸冷，纳呆，腹胀，时有咽痒，咳嗽。视其面色晦暗不泽，舌质红，苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检：蛋白（+++），红细胞（20个），白细胞少许。血检：BUN9.2mmol/L，Scr178mol/L胆固醇7.8mmol/L，Hb 80gl/L。刘老辨为湿热之毒壅滞三焦。经日：“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之。
荆芥6g，防风6g，柴胡10g，前胡10g，羌活4g，独活4g，枳壳10g，桔梗10g，半枝莲10g，白花蛇舌草5g，生地榆15g，炒槐花12g，川芎6g，赤芍10g，茯苓30g。
服十四剂，水肿明显消退，小便量增多，尿检：蛋白(+)，红细胞少许。药已中鹄，继以上方出入，大约又服三十余剂，水肿尽退，二便正常。尿检：蛋白(±)，血检：BUN 4.9mmol/L，Scr 85 mol/L，胆固醇4.2 mmol/L，Hb llOg/L。舌淡红，苔薄微腻，脉濡软无力，此大邪已退，正气不复之象。改用参苓白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。（《刘渡舟医学全集》）
验案2：我在跟随刘老临床期间，见其用荆防肾炎汤加味治疗慢性肾炎、尿毒症的病例不胜枚举。如曾遇见一石姓患者，50多岁，为某公司总裁。始患痛风，继后出现左肾萎缩，肾功能不全。血尿素氮、肌酐居高不下。浮肿，小便不利，尿浊气味腥臭，眼圈山根发黑，疲惫不堪。该患者因服药明显见效而十分信服，每周来诊一次，风雨无阻，每日服一剂药，雷打不散。刘老也守用荆防肾炎汤一方加减。疲劳甚时，加红人参，即用人参败毒散法；小便不利、尿浊明显时，合当归贝母苦参丸；热毒甚，加草河车、紫花地丁；血热络瘀重，加茜草，或再加紫草；大便干，加大黄等。坚持治疗半年余，患者各项化验指标趋于正常，体力恢复，能照常上班工作。此后患者为巩固疗效仍然每周一次来诊，每日一剂中药。刘老也仍守荆防肾炎汤加减，不更法易方。（《温病方证与杂病辨治》---张文选编）
古道瘦马按：肾病是临床常见的一种疑难重病，在治疗方面方子众多，但是对于湿热壅滞三焦，气机不利的类型，我认为刘渡舟老中医这首荆防肾炎汤是比较有效的。临床屡验屡效。我曾治一黄姓女子，32岁，慢性肾炎七八年了，轻微尿毒症，舌红苔薄，脉弦滑有力，高血压，头痛，经常恶心，小便不利，大便干燥，双下肢水肿，心烦易怒。辨为三焦湿热，气机不利，处方：荆防肾炎汤加减。荆芥6g防风6g柴胡10g前胡10g羌活6g白芷6g苏叶10g枳壳10g桔梗10g川芎10g白花蛇舌草15g半枝莲12g炒槐米15g生地榆15g丹皮12g茜草12g茯苓15g水红花子15g车前子30g益母草60g生大黄10g七剂，水煎服，日三次。一周后复诊，呕恶止，大便通，小便利，血压也略为下降。人精神好转，信心大增，要求继续中医治疗，效不更方，前后用该方为主调整三个月，诸症平息。后以丸药常服，肾病基本痊愈。临床上我用刘渡舟先生此方治疗肾病，只要是辨证对型疗效甚好，此方值得推广。
用药真谛------五倍子消蛋白尿有效（上海老中医经验选编）茹十眉先生介绍用五倍子粉0.3克入胶囊，每次一粒，一日三次，消除一例肾病综合症患者蛋白尿。笔者用此法治愈一例顽固蛋白尿。卓某，男，19岁，学生。患者于6月前出现浮肿，蛋白尿（廾～卅），经某医院诊断为肾病综合征，用地塞米松治疗好转，体型出现柯兴氏综合征样改变，紫纹很多。在激素减量过程中，病复发如故。患者不愿再服激素，于1984年6月13日来我院中医病房求治。
先用清利湿热法治疗，待湿热一去，改为健脾固肾法治疗。方用：黄芪、党参、山药、茯苓、仙茅、仙灵脾、复盆子、芡实、金樱子、泽兰、虫蛻，白花蛇舌草。
服上方六月余，蛋白尿一直持续在（廾一卅），而患者拒绝服用激素。尿蛋白电泳呈大中分子。
同年10月18日：上方加投五倍子胶囊一粒（0.3克），1日3次口服。1 0月22日尿蛋白减为(+)，1 0月25日蛋白尿消失。随访4个月，蛋白尿一直阴性，现已参加工作了。
按：继此例之后，笔者用健脾固肾的中药汤剂加服五倍子胶囊1粒，1日3次，同时应用强地松每日30毫克口服，治疗一例肾病综合征大量蛋白尿（++++）患者，治疗一个半月蛋白尿转阴，在减激素过程中亦未出现反复。尚未发现五倍子口服有任何副作用。五倍子在消蛋白尿方面有较好效果，经得起重复。五倍子主要作用在于固肾，故必须在纯虚无邪时应用。（《南方医话》---谈发建）
古道廋马按：此文讲的五倍子治蛋白尿，我亦有同感。而且我也是从《上海老中医经验选编》茹十眉先生那里学来的。运用于临床大多数还是有效的，对此我也曾写过专文介绍。这里需要补充的是在治肾病引起的蛋白尿时，不能完全依靠此药，要在辨证用方的基础上，配上此药，效果较好，而且要坚持一段时间。从临床实践上看，在肾病一开始时添加上五倍子效果不好，因为收涩太早，不利病邪祛除。相反在后期运用就好，久病必虚嘛，五倍子一可以补肾，二可以收涩，恰到好处。
医方真谛-------小四五汤肾病之良方 小四五汤是南方医科大学陈宝田教授创立的经验合方,该方由《伤寒论》小柴胡汤、五苓散及《和剂局方》之四物汤组合而成,取三方的字头简称为小四五汤，可以说此方是经方和时方结合的典范。临床运用方证易识，效果可靠。全方由柴胡15g,黄苓12g,人参(用党参15g代),法夏12g,炙甘草10g,生姜5片,大枣5枚,猪苓15g,泽泻12g,白术15g,云苓20g,桂枝9g,当归12g,熟地15g,川芎15g组成。以上16味,以水600～800毫升,文火煮至200毫升,饭后温服。
功能：解表退热、调气行水、益气养血、活血祛淤。本方以外有余邪,内停水湿，淤血互阻，毒邪壅滞为辨证要点。
适应症有:浮肿、小便不利、口渴呕恶、往来寒热、身有微热、胸胁苦满、腹胀纳少、血瘀疼痛、脏器肿大、血尿蛋白等慢性肝炎，肝硬化症，急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），肾病综合征，系统性红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜的肾损害，慢性肾盂肾炎，慢性膀胱炎，肾结核，特发性水肿，血管性头痛，眩晕，血管神经性水肿，经前期紧张症，妊娠高血压综合征，更年期综合征。
以往我对肾病的治疗习惯用越婢汤、真武汤、五苓散之类的方子治疗，临床效果不是很理想，可以说是见效少，无效多。追其原因，上述方子在治疗早期肾病较好，因偏寒俱多，一转为慢性则为风热、郁毒或瘀血停水较多，且偏热偏瘀，再用上述方子就有些不吻合了。曾转易思路，用赵绍琴先生的方法，防风通圣散合人参败毒散加减，效果提高不少，但方子较杂，不好记。后来看到陈宝田教授的《时方的临床应用》一书中的小四五汤，非常合适肾病类的病机，且易掌握，陈老又有不少治疗显著的案例，如获至宝，结合赵绍琴先生部分用药思路，运用临床效果非常好。我常以此方为主加减治疗急慢性肾炎、肾病综合症、红斑狼疮等病，效果确实非一般，值得推广介绍。
这里举一个验案治例：黄某某，女，42岁。多年的肾病综合病，刻诊：人胖中上等个子，自述头晕，恶心、胸闷胁胀，烦躁易恕，尿少，乏力，血压BP180/110mg，面浮肿，腿胀肿，一摁一个坑，化验尿中，蛋白3个加号，饮食不佳，大便尚可，月经稀少，脉弦滑有力，舌尖边红苔薄白。辨为小四五汤证，处方：柴胡12g 黄芩50g 党参15g 姜半夏30g 当归12g 茜草12g 丹皮12g 川芎10g 赤芍15g 生地30g 茯苓30g 猪苓15g 泽泻30g 荆芥防风各6g 苍术12g 生军10g 益母草90g 生姜5片 大枣3枚 甘草6g。七付 水煎服 日三次。
一周后复诊，头已不晕，尿量增多，浮肿消退，亦不恶心，血压BP140/90mg。效不更方，上方加栀子皮10g紫草12g芦根、白茅根各30g又十四剂，血压正常，面腿已不肿，心情好转，尿蛋白化验为一个加号，以后又以人参败毒散合防风通圣丸续调三个月，诸证平息，再以专用益肾胶囊常服善后。
小四五汤功能强大，既能和血利水，又能通调三焦，调整气机，略为加减又能祛毒扶正，对于治疗复杂性的肾类病确实好使，全方在运用时要保持轻灵活泼，不宜每味都是重量，因为此时肾已受损，不宜再加重负担，此一点很重要，但也不排除症急时个别药的用量可大，上案黄芩和益母草就用了大量，黄芩降压镇静，益母草活血利水，此乃活法，不可拘泥常规。总之，我认为小四五汤不失为一张治疗肾病的良方，诸位同道大可临床一验，不会令你失望的。
古道瘦马写于2011·12·18