为什么高原反应会杀人？
我打开喜马拉雅山区登山死亡数据库，“分析”→“死亡”。一长串列冰冷的数字显示在电脑显示屏上：1950-2018年，共有722位登山者长眠于群山中，关于死亡原因，其中位列第三的是AMS（急性高山病），70名登山者因高山病死亡，占比9.7%，仅次于滑坠（36%）和雪崩（27.7%），远远高于其他疾病的死亡率（4.5%）。
现在是2019年6月，距离上一次写高山病的文章已经过去3年，曾记得在2016年之前，各大户外运动论坛和许多户外社群流行着一种说法：高原反应（急性高山病）是一种正常的生理反应。这种言论误导了许多人。
珠峰拥堵，对登山者最大的威胁是氧气耗尽。
实际上，高反是一种可重至致命的疾病，人体有三大关键系统：呼吸系统、循环系统、神经系统，很少有一种疾病能同时攻击这三大关键系统，而高反（急性高山病），就是能同时损害这三个生命根基的死神。
急性高山病发病快，患者经常地处远离医院的地方，特别是其后期症状高原脑水肿HACE致死率奇高，所以针对这种病的研究相对滞后，加上一般人不会得这种病，许多内陆的医生很少研究，因为在医学院的课程中，高山病这一章节也不选作考试内容。
因此，广大网友所盛传的药物如：肌酐口服液、红景天、速效救心丸之类就逐渐成为了去高原旅行的朋友必带的药品，至于有没有用，很少有人去查证。这两年因为某爆文又多了一个药：呋塞米（速尿）。
不论在临床上表现为高原头痛（HAH）、急性高山病（AMS）、还是高原脑水肿（HACE）,都是中枢神经功能障碍引起的，因此可统称为高原脑病。高原肺水肿HAPE，在上一篇文章里有详细阐述，就不再多说。
对于高原脑病，其发病后的恶化过程可以是：
HAH→AMS→HACE
也可以是：
HAH→HACE&AMS
有些学者认为HAH是由轻微的HACE引起的，其发病机制复杂，目前还存在多种假说。
动物在长期进化中，出现了许多自我保护结构和机制，正如我上一篇文章中说到，肺的自我保护机制引起了高原肺水肿，而脑部的保护结构则让我们很难适应急性低压低氧环境，因为在现代交通工具出现前的几百万年乃至上亿年，没有什么陆地动物能一天从海平面到青藏高原。
大脑及其脆弱，所以烤脑花什么的口感棒极了。为了保护这个十分脆弱的器官，颅腔内充满了液体（脑脊液，CSF），液体能缓冲强烈的机械冲击，结合完整紧闭的颅腔，能形成容积恒定、压力恒定的一个稳定环境。这个结构十分可靠的保护着我们脆弱的大脑。
但是随着文明的进步，我们得以使用现代交通工具，在一天的时间内上升3000-5000米海拔。这种急性低压低氧会刺激呼吸加深，心脏输出功率会短时间增加30%以上，缺氧也会刺激微小动脉收缩，这一系列的改变，导致脑部血液灌注量急剧上升。
有研究将正常人类置身于模拟4572米海拔的环境，36小时后，这些人的脑容量因水肿增加了2.77%。脑脊液作为液体，擅长应对机械冲击，但对容积的缓冲是十分有限的，因此颅内压也随之急剧升高。所以，身处高原的我们就会感到头疼（HAH）。
在合适的情况下，许多人会逐渐适应高原环境，HAH症状也会逐渐消失，但病情也很可能继续恶化成高原脑水肿（HACE）。有时候，患者不会表现出急性高山病（AMS）相关的症状，而直接进入HACE阶段。
一个对低压缺氧脑组织HE染色的显微观察，Shao-Jun Chen等，PNAS. 2014
在HACE前期阶段，低压低氧对我们身体的破坏还不会大量杀死神经细胞内，而是血脑屏障（BBB）遭到了一定破坏，脑部血管内皮细胞受损，血管周围的细胞出现变形和受损。但由于BBB破坏后，颅内压会进一步升高，病情会加速恶化。这一阶段，被称之为血管源性HACE。
此时在我们的血液和大脑中都发生了什么？
1、动脉端的变化
由于血液O2分压降低，为了保持血氧处于身体可利用水平，我们的呼吸会加深，但过度通气也会将大量的CO2排出体外。低血氧使动脉血管扩张，低CO2使小动脉收缩，就像是一条大江是被一座大坝拦截了一样，如此动脉端的血压就会急剧升高，大量的液体穿过血管渗透到组织液中，就像大水冲出了堤坝，淹没了村庄。
2、静脉端的变化
低压低氧环境诱导红细胞生成素表达，后者催促身体大量制造血红细胞，增加血液携氧能力，这本是一个好事，但也会出现一个问题：血液变粘稠了。粘稠后的血液流速缓慢，很容易在受损的微静脉血管内皮细胞处形成微血栓，这样，就像是洪水的疏通通道被泥沙堵住了。静脉血压升高，加重了HACE的恶化。
一个康复7周后的HACE患者脑部CT检查结果显示：微血栓广泛分布在脑部，Damian Miles Bailey等，Cell Mol Life Sci. 2009
3、基因和细胞分子层面的变化
科学家在高山鸟类身上发现HIF基因表达量远远高于平原鸟类，在对藏族同胞的研究中也得出了类似结论，HIF诱导身体一系列低氧反应，如诱导VEGF的表达，VEGF刺激身体快速制造毛细血管。这本是好事，但工期太快容易出豆腐渣工程，新生毛细血管管壁脆弱，液体容易通过这些新生血管渗入到脑组织中，引起颅内压的进一步升高。
由于大量的细胞受损，炎症反应就开始了，大量的炎症细胞因子如白介素和肿瘤坏死因子聚集在脑组织，这些因子能诱导免疫细胞攻击受损的血管组织细胞，增加局部毛细血管通透性，使HACE进一步恶化。说白了就是自己人搞自己人。
每个细胞都是一个精密的工厂，线粒体负责供能，就像电站；核糖体负责组装生产，就像车间；内质网是连接车间的与车间传送带。
在HACE后期，细胞因为受损和缺氧而凋亡，线粒体因缺氧被大量的自由基毒害，不堪重负，肿胀，内部结构退化，电站不能提供电力了；核糖体呈空泡状，离开了内质网，车间已经报废了；内质网变得松散，就像是一颗炸弹把传送带炸得到处都是，一片狼藉，就连细胞质都变稀变疏松了。
这一阶段，细胞大量凋亡，死亡的细胞又会影响其他细胞，这个时期被称之为细胞毒性HACE。
在荒野中，做任何决策前都要考虑到问题的根源，而困难在恶劣的环境下将会被无限放大。
通过以上章节分析，可以看到身体对高原环境做出的适应变化和损伤应对后，会引发多种副作用。如何控制这些副作用，就是预防和治疗HACE的关键。
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部分身体适应性反应 |
副作用 |
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通气量增加 |
血液pH升高，呼吸性血液碱中毒 |
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血红细胞增加 |
血液黏稠、微血栓 |
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毛细血管增加 |
血管通透性增加 |
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血流量增加 |
血压增加 |
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死亡细胞被清理 |
炎症反应 |
预防呼吸性血液碱中毒可以提前3天服用碳苷酸酶抑制剂，如乙酰唑胺（Acetazolamide），它能使血液pH降低，使身体处于“酸中毒”状态，这时身体误认为缺氧，并开始启动低压低氧的生理适应。
由于是提前服用，即使出现身体不适也非常容易处理，没进山前就医还是比较方便的。
当置身高原环境时，过度通气会让血液pH升高，但会被乙酰唑胺带来的“酸中毒”状态抵消。因此减少了血液碱中毒症的影响，进而减少了间歇性呼吸、微动脉血管收缩等高海拔适应的“副作用”。
因为乙酰唑胺有一定的利尿作用，这也是为什么同为利尿剂的呋塞米（速尿），在某些文章里被推荐。但注意没有什么证据证明呋塞米在预防AMS和HACE上有效果。乙酰唑胺对于高山病的预防其主要原因是它是碳酸酐酶抑制剂。HACE引起的水肿与细胞膜离子通道障碍有关，不是简单的利尿就能消肿。
控制血液黏稠最好的办法是多喝水。
对于控制血压，要减少运动量，减少负重，减轻心脏负担。尝试睡觉时垫高头部，这样也可以防止进入熟睡状态，防止高原间歇性呼吸（见上一篇高反文章或以后的新版推文）。
对于控制炎症反应，需要服用或注射激素地塞米松（DXMS）。有些人和组织将DXMS和其复方制剂作为预防用药，如高原康等，虽然十分有效，但有一定风险，因为这会透支HACE被治疗的可能性。
针对以上所有的身体反应，最好的办法，也是最为熟知的办法，就是缓慢上升，做足够的适应性训练，但无奈假期不够？
在野外，可通过路易斯湖评分标准系统Lake Louise Scoring System (LLSS) 来判断一个人是否患高山病，并确定是轻微的还是严重的。你可以免费下载本文的附件（见文末下载说明），打印出来或存到手机上，当你怀疑你的队友可能患有高山病时，就可以用附件中的LLSS表判断此人的情况。
*由于公众号图片清晰度低，所以仅供预览所用。评估第七项共济失调可让患者直线走“猫步“，即用后脚尖顶着前脚跟沿着一条直线走。
如果你对患者的评分总分3-5分时，此人患轻度AMS；当超过6分时，此人患严重AMS。
如果你怀疑他已经患高原脑水肿（HACE）或高原肺水肿（HAPE），可通过下表进行诊断和治疗。此表也可参考文末说明下载高清版，建议存在手机里或打印出来。
误区一：有人说，在高原不要吃太多碳水化合物，理由是吃进去的糖类会燃烧耗氧，我认为这是一种粗浅的理解或表述不准确，我们的身体本来就需要保持一定的基础代谢维持生命，而户外运动又是一种高耗能的运动，如果摄入碳水不足，将会分解蛋白质和脂肪，后两者则是高耗氧，高耗能的营养物质，如果因体力耗尽或缺氧而导致细胞能量代谢障碍，病情会恶化。所以，初上高原的饮食应少食多餐，以碳水化合物（糖类）为主。
误区二：有许多人会推销便携氧气，在西藏也可以很方便的买到各种便携氧气，这种氧气看起来像空气清新剂或杀虫剂，但这只是一种玩具氧气，不可作治疗所用，其容量很小，供氧不稳定，一会就用完了。使用氧气很容易产生依赖性，一旦断了氧，将十分危险！如果你无法保证在氧气耗尽之前能把患者转移到安全地带，那就不要随便用。
误区三：有人建议：睡不好的时候可以服用如安定之类的助睡眠药，实际上非常危险。反而，对已患有严重AMS的病人，要防止其熟睡，因一旦睡着，患者将不能自主控制呼吸，受“间歇性呼吸”影响，其呼吸会周期性减弱至暂停，加重缺氧。许多人就是死在了睡梦中。
误区四：有人说，保持积极的心态能预防高反，这种说法喜闻乐见，人们都喜欢既解决了问题，又不付出太多代价，但可惜的是，没有什么证据证明之有效。反之，我在喜马拉雅登山数据库中查到女性登山者在7000-8000米的死亡率远远低于男性，这个高度很多登山者是不使用氧气的。我认为，女性死亡率低有一部分原因是自身基础代谢率低，更耐缺氧，另一方面是女性的危险感知较男性更敏感（平均水平，不考虑个体差异），也就是更胆小，但胆小保命呀！积极的心态很重要，但过于乐观就不好了。你不把高反当回事，它也不把你当回事。
后话：
HACE发病快，发病率虽然不高，但死亡率极高，而且还会长时间影响神经和精神健康，对付这种病最有效的办法是适应性训练。这个理很多人都懂，但假期告诉我不行。实在没有办法，也可以谨慎的使用药物预防。
不推荐只吃止疼片硬抗。较为安全的乙酰唑胺在我国本主要用于降眼压，因太便宜（几分钱一片），药厂无法盈利而纷纷停产，其替代药物是醋甲唑胺，虽然价格翻了几十倍，但因血红蛋白结合率低，不适合作为高山病预防所用。
希望有人能够重视这种廉价药品，能重新恢复生产，并正式作为高山病预防药品，这点我国香港地区做的就很好，乙酰唑胺冠其商品名海拔适在各大药铺都可以买到，价格也提高至约5元/片，药厂实现了盈利，山友也有了保障。
*本文内容不能作为药物使用说明，仅作参考。
附件下载请移步公众号（微信ID:山野纪）对话界面，回复关键词“高反”或“高山病”获得高清图片。
本文贡献者
小羽
探险顾问/领队，WMAI高级急救员
李德
审稿人，常州市第二人民医院副主任医师
毕业于苏州大学医学院
潇潇
审稿人，常州市第二人民医院主治医师
户外运动爱好者，毕业于南京大学医学院
部分参考资料：
生物化学，王镜岩等，高等教育出版社
High-AltitudeIllness，New EnglandJournal of Medicine ·2001
AltitudeIllness: Risk Factors, Prevention, Presentation, and Treatment, Am FamPhysician. 2010
Volumetric quantification of brainswelling after hypobaric hypoxia exposure. ExpNeurol