支气管镜上手难？协和医生带你轻松入门！
支气管镜是一种经口或经鼻置入患者下呼吸道的医疗器械，可用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察、活检采样、细菌学和细胞学检查，配合 TV 系统可进行摄影、示教和动态记录。气管镜的发展历经多年，从最初的传统硬质气管镜发展到如今的电子气管镜，该技术水平在不断提高，临床中结合全麻技术的提升，气管镜的使用安全性也更高。
气管镜运用范围广，无论是基层医院还是大型综合医院，气管镜都是一门极为重要的技术。通过熟练的操作运用气管镜，不仅能协助更好的诊断、治疗疾病，也能提升医院的整体综合实力。4 月 15 日，在 2021 年第十六届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院的赵静副主任医师为我们详细介绍了常规支气管镜的检查及相关注意事项。
1. 适应症：
（1）疑似肺部肿瘤或肿瘤病变需要分期；
（2）不明原因的咯血或痰中带血，尤其是 40 岁以上，症状持续 1 周以上的患者（即使影像学正常者）；
（3）对于不明原因的重症肺炎，快速进展的肺炎，抗生素效果欠佳的肺炎，呼吸机相关肺炎，以及免疫缺陷患者肺部感染（收集下呼吸道标本）；
（4）痰中发现肿瘤细胞或者可疑癌细胞；胸部外伤怀疑气管支气管裂伤或断裂；怀疑气管、支气管瘘，明确诊断；临床上难以解释的咳嗽，或效果欠佳的咳嗽；
（5）大气道狭窄或梗阻，病因可能为支气管肿瘤、支气管结核、异物、支气管痉挛等（诊断或为进一步治疗提供依据）；
（6）不明原因的局限性喘鸣音或者声音嘶哑；
（7）胸部 CT 提示弥漫性肺部病变，包括：间质性肺病、结节病、肺泡蛋白沉积症、矽肺等；
2. 禁忌症：
支气管镜检查开展至今已积累了丰富经验，目前无绝对禁忌症，其相对禁忌症范围日趋缩小。如有以下下情况需权衡利弊：
（1）急性心肌梗死 4 周内原则上不建议支气管镜操作
（2）活动性大咯血时行支气管镜检查风险较高；若必须行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，做好积极抢救准备，以降低窒息发生的风险；
（3）血小板计数 <20×10^9/L 时，不推荐行支气管镜检查；血小板计数 <60×10^9/L 时，不推荐行支气管镜下黏膜活检或透壁肺活检；
（4）妊娠期间原则上不推荐行支气管镜检查；若需要进行，则尽量推迟至分娩或妊娠 28 周以后行支气管镜检查，并与妇产科医师充分沟通。
1. 操作前注意事项：
气管镜操作属于侵入性操作，具有可能发生的不良反应或并发症，依据患者病情需进行气管镜检查时，应及时告知患者及家属气管镜相关不良反应并取得其同意，并签署知情同意书。
2. 术前准备 —— 镇静和麻醉：
（1）如无禁忌症，提倡给予患者镇静剂；推荐使用短效苯二氮卓类镇静剂咪唑安定（力月西），其半衰期（约 2.0-2.5 小时）、镇静和麻醉作用间的安全范围较宽；
（2）咪唑安定的具体用法：<70 岁患者的初始剂量不应超过 5 mg，>70 岁则初始剂量不应超过 2 mg；在操作开始前 5-10 分钟给药，缓慢给药，药物约在注射后 2 分钟起效；当操作时间较长，需要追加给药，每次 0.5-1 mg，总量不要超过 10 mg。
（3）2% 利多卡因滴于鼻腔，并将药物含于咽部局部麻醉 3 次；鼻部麻醉推荐使用 2% 利多卡因凝胶；
（4）行气道麻醉时，经气管镜注入 2% 利多卡因，注意：经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量，以避免心律失常等并发症；
（5）对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用利多卡因时更应适当减量；极限量：8 mg/Kg，按照 60 Kg 体重计算，25 ml 为最大量。
3. 操作步骤：
（1）基本原则：循腔进镜、动作轻柔。
（2）插入的路径有经鼻和经口，大部分选择前者，除非鼻腔严重狭窄等情况时选择经口，因为患者咽部分泌物较多，经口操作难度较大。另外对于 ICU 或气管插管的患者可以选择经气管插管插入、经气管切开套管插入。
（3）气管镜进入后可见：
中鼻道路径
下鼻道路径
喉的内部结构
初学者操作时常因声门难以进入造成困扰，这里有个小技巧：先朝声带前联合方向进镜，嘱患者深吸气或咳嗽，在声门充分打开时，迅速将方向钮推向上，镜头朝下迅速插入气道。对于咽部比较敏感患者，可以考虑局部可以喷洒利多卡因加强局部麻醉，但存在些许争议。
接着观察气管、支气管及其分支：包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。支气管分为 24 级：常规支气管镜可窥及 0-5 级支气管，超细支气管可窥及 7 级支气管。
气管是扁圆形的中空管道，具有开口向后的「C」形透明软骨环支架，因软骨环具有弹性；气管的横径：成年男性平均为 2 cm；女性平均为 1.8 cm。
各级支气管包括：
这里赵静老师举了两个例子供大家参考：
案例 1
案例 2
气管镜操作流程小结：
经鼻道的基本操作步骤：中、下鼻道进镜→镜子前端向上抬起进入声门后再压低镜子前端进入气道→气道注射利多卡因，并停留，待患者适应，然后左右主支气管开口注入利多卡因→以先健侧后患侧（防止将患侧的病变带到健侧），循腔进镜逐个叶段拍照，重点记录病变部位→刷检、活检、灌洗或腔下治疗→检查或治疗结束后再次观察病变部位，并确定是否有活动性出血。
4. 气管镜的清洗、消毒：
（1）首先应用酶洗液彻底清洗支气管镜（最重要的一步）；
（2）用 2% 戊二醛进行消毒时，支气管镜浸泡时间不得少于 20 分钟；
（3）对确诊或者疑似分枝杆菌或 HIV 使用过的内镜及附件，支气管镜的浸泡时间延长至 60 分钟；
（4）对乙型肝炎、HIV 阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行；
（5）支气管管镜必须悬挂存储，并且保持环境干燥（专业的储镜柜）。
1. 术前抗血小板药物的处理：
（1）术前：氯吡格雷、阿司匹林需提前 5-7 天停药；
（2）对于需要提前停用氯吡格雷或阿司匹林的患者，若存在植入冠状动脉药物涂层支架未满 12 个月（现有新型涂层支架缩短至 6 个月）或植入冠状动脉金属裸支架未满 1 个月的情况，可以给予低分子肝素治疗，气管镜前 24 小时停用，并于气管镜后 24 小时恢复氯吡格雷或阿司匹林使用。
（3）术前，华法林需提前 5 天停药，且华法林可在支气管镜后 12-24 小时恢复使用。
（4）对于需提前停用华法林的患者，并评估停药期间血栓形成事件的风险，若为低风险，则停药期间无需替换低分子肝素；否则，应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前 24 小时停药，且恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至 INR 达到治疗范围。
2. 支气管镜操作中出血程度及处理：
3. 低氧的处理：
低氧为支气管镜检查常见并发症，但多数呈一过性改变且较易通过吸氧纠正；推荐术中通过鼻导管吸氧；当脉氧饱和度明显下降（即 SpO2 下降大于 4%，或 SpO2 小于 90%）并持续超过 1 分钟时，应积极给氧，经气管镜操作通道进行，以减少低氧相关损伤的发生。
4. 气胸、发热的处理：
（1）支气管镜后气胸的总体发生率在 0.1% 左右，但 TBLB 后气胸发生率可升高至 1-6%；TBLB 后常规无需 X 线胸片检查；若患者出现症状或临床怀疑气胸，则需行 X 线胸片检查；
（2）支气管镜检查前预防性使用抗生素并无获益；
（3）支气管镜检查所致菌血症的发生率约为 6% 左右；部分患者在支气管镜检查后患者出现一过性发热（肺巨噬细胞释放的某些炎性介质有关）通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别；