脊柱内固定术后早期感染的临床表现与诊断

KEYPOINT

1. 建议将脊柱手术后4周内发生的感染定义为早期感染；

2. 术后早期感染的危险因素：输血、脑脊液漏、尿路感染、硬膜损伤、美国麻醉师学会（ASA）评分>2、肥胖、糖尿病和翻修手术；

3. 脊柱术后早期感染的诊断需要结合患者症状、体征、细菌学、检验学及影像学等综合手段；

4. 一旦确认感染，立即进行伤口翻修并进行清创和冲洗（次氯酸钠）是必要的；

5. 手术进行细致的清创，建议局部应用万古霉素；未松动的植入物应留在原位，但松动的植入物应更换。

脊柱术后早期或急性感染是一种潜在的严重并发症，通常需要延长治疗时间，并与患者的不良预后密切相关。在关节置换领域，已经制定了诊断和治疗此类并发症的指南和建议，但在脊柱手术中，没有区分早期和晚期感染的明确定义，也没有具体的管理措施。早期感染的诊断有时可能很难确认，因为并非所有病例都涉及疼痛或实验室炎症参数升高。此外，内固定植入物及其引起的伪影也很难区分血肿、水肿和术后感染。

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流行病学

  • 文献报道脊柱手术后感染的发生率为0.7–8.5%，内固定植入物的感染风险高达8.5-12%。

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危险因素 

  • 多种因素已被证明会增加脊柱内固定术后感染（PSII）的风险：其中包括输血、脑脊液漏、尿路感染、硬脑膜损伤、美国麻醉师学会（ASA）评分>2、肥胖、糖尿病和翻修手术。

图注：脊柱术后感染最常见的危险因素

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 临床诊断

  • 临床症状是感染的主要指标：包括发热、疼痛和神经症状；

  • 炎症实验室参数升高是感染的明显迹象；

  • 症状首次出现的时间可能有助于确定感染部位。浅表感染通常发生在手术后30天内，而深部感染可能发生在早期或以后的任何时间。

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 临床表现

  • 临床检查是任何疑似脊柱术后感染的第一步：体温升高；休息/运动时疼痛，压痛；局部红肿；分泌增加；关节功能受损；包括不明显或隐匿的症状和各种各样的炎症症状或感染性休克。

  • 其次，应检查和触诊身体可能感染的部位。必须询问患者疼痛的性质、疼痛发生的地点和时间（休息时、运动时、持续时、夜间）。

  • 术后疼痛最初减轻，但随后增加，这通常不是一个正常的术后表现。

图注：术后早期伤口感染患者检查结果的相对重要性

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 术后伤口检查

  • 对于怀疑有早期SSI的患者，术后每天换药并检查伤口情况，必须记录局部红斑、肿胀和/或分泌物。

  • 无论何时在术后阶段发现炎症的临床症状，必须假定存在感染；只有这样才能检测出术后SSI。

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 实验室检查

  • 脓液的存在是感染的一个特定迹象，可能表现为脓肿、脓胸或瘘管。

  • 感染的另一明确症状是败血症。

  • 术后SSI的临床体征是唯一可以确定的体征，实验室检查结果起辅助作用。在CRP二次升高患者中，检测SSI的最佳诊断临界值为30.4 mg/L。在这种情况下，如果需要，术前CRP水平可以用作参考值。C反应蛋白在预测脊柱术后感染中的作用

  • 血培养对于确定诊断和必要的治疗是必不可少的。

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影像学检查

  • 通常用于确认疑似感染的影像学检查方法有X线、CT和MRI。

  • CT是描述骨质破坏的最佳方法。

  • MRI是目前检测脊柱内固定术后感染的“金标准”。即使是在早期，它不仅可以显示硬膜外脓肿，还可见椎间盘和软组织中的其他破坏性和感染性过程。

  • 脊髓硬膜外脓肿的MRI在T1加权序列中产生低或中等强度的信号，在T2加权序列中产生高或中等强度的信号。

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 细菌学检查

  • 内固定植入物相关感染中最常见的病原体是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）。除此之外，表皮葡萄球菌最常见。

  • 最近研究表明，次氯酸钠在破坏生物膜方面优于洗必泰。

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治疗

  • 新出现的疼痛伴随切口部位的明显发现，如分泌物或伤口愈合不良，如果有放射学影像支持，应考虑为感染。

  • 组织取样进行微生物学检查应获取三到五个样本。

  • 不具备手术条件的患者可以先接受抗生素抑制治疗，然后再进行手术。

  • 手术进行细致的清创，建议局部应用万古霉素。

  • 治疗早期感染时，未松动的植入物应留在原位，但松动的植入物应更换。

审稿：王庆德

供稿/编辑：张振辉

参考文献

1. Schmig F ,  Putzier M . Clinical presentation and diagnosis of delayed postoperative spinal implant infection[J]. Journal of Spine Surgery, 2020, 6(4):772-776.

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