腔隙性脑梗死的九大诊治误区
神经病学医学网 作者：唐伟
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1965 年，Fisher 教授将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死多发生在脑深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。梗死灶的直径一般为2～15 mm，其发病率约占缺血性卒中的20％。
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纠正：急性起病只是一部分，还有慢性起病。
① 约 70% 呈急性或亚急性起病。如果是急性起病，特别是活动中起病需要做磁共振， 若为多灶性，很可能是栓塞造成。
② 部分（约30%）以头晕头痛、记忆力减退慢性病起病。因此 50 岁以上的体检，除了心肺，建议也多关注大脑，可做头颅 CT，条件允许还可以做核磁共振。
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纠正：不一定，可以没有任何症状。
① 有人做了核磁说有腔隙性脑梗死，没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响脑功能的部位，称“哑区”。
② 位于尾状核、豆状核、锥体外系代偿能力强。
③ 虽然影像检查是诊断的腔隙性脑梗死，实际病灶本身貌似腔隙性脑梗死或被误认为是腔隙性脑梗死，却不是真正的腔隙性脑梗死。
根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成 3 类：
有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占全部腔隙性脑梗死的 75%。 有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占全部腔隙性脑梗死的 9%。 无神经系统症状和体征：约占全部腔隙性脑梗死的 16%。
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纠正：腔隙性脑梗死无头痛。
① 腔隙性脑梗死临床表现有“三无”：无头痛、无颅高压和意识障碍。由于是细小血管，不会引起颅高压和意识障碍。
② 症状轻，体征单一，预后好，易复发。
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纠正：小血管大问题！
① 复发：发病一次，加重一次，有累积效应。特别是老年人，不排除其他血管也出现硬化，只是程度不同。
② 腔隙状态（lacunar state）是多发性腔隙性脑梗死出现运动障碍、精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、进食困难、发音不清等）、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁等。
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神经科与影像科相互促进，随着磁共振的发展，虽已减少很多腔隙性脑梗死的误诊，但这个问题依然有必要强调一下。
1. 把“血管周围间隙”误认为腔隙性脑梗死
血管周围间隙，在影像上，比如 CT表现为两种情况：① 圆形，周围非常光滑界限清楚；② 线形，灶小，1.9 mm × 0.9 mm，一般病灶小于2.0 mm × 1.0 mm。
腔隙性脑梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小3.0 mm × 1.6 mm，60% 大于 2.0 mm × 2.0 mm，边界模糊。注意，脑干上3.0 mm × 2.0 mm以上的病灶，腔隙性脑梗死的可能性比较大，勿诊断成血管周围间隙。
2. 把脑白质点状的脱髓鞘病灶误认为腔隙性脑梗死
脑白质病变与腔隙性脑梗死都属于小血管病变，最主要的病因都是高血管病。脑白质病变一般呈片状，主要的好发部位是侧脑室体的旁边，内囊区域也会出现，大部分在皮层下白质。点状脱髓鞘病变与腔隙性脑梗死进行鉴别：脱髓鞘的病变一般两边对称，腔隙性脑梗死不对称；脱髓鞘的边界不如腔隙性脑梗死的边界清楚。
3. 把“多发性硬化”误认为腔隙性脑梗死
多发性硬化主要见于年轻人，在 CT 上表现为低密度，病灶特点为直角征（病变的横轴与正中线和侧脑室体部垂直）、煎蛋征（做 CT 增强有所体现）；腔隙性脑梗死多见于老年人，区别多发性硬化除了影像诊断，要从病史、临床表现、查体上进行鉴别。
4. 把“脑白质疏松” 误认为腔隙性脑梗死影像
脑白质疏松（即脑白质脱髓鞘）常与腔隙性脑梗死相伴随，基本上在侧脑室体旁融合成片，侧脑室的前角后角较多见。
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纠正：输液治疗不是你想输就能输的。
① 有效控制高血压和各种类型脑动脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键。
② 可适当应用扩血管药物，增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复。
③ 应用钙离子拮抗药，减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性脑梗死复发率。
④ 控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。
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纠正：看病因，如果是动脉斑块脱落，斑块不稳定，易再次脱落，早期应注意休息，减少活动。
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纠正：有腔隙性脑梗死至少说明脑血管有动脉硬化导致闭塞，做手术是一个应激（也是一种刺激），会造成血流量减少，也是诱发卒中的重要因素，需要和外科医生说明有风险，必须向患者交代，避免医疗纠纷。
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