【余国俊】江尔逊运用三仁汤心法

江尔逊老先生崇尚仲景学说，喜用经方，而不薄时方；对时方之疗效卓著者，恒视若经方。如《温病条辨》三仁汤（由杏仁、薏仁、白蔻仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、滑石组成），因蜀中气候潮湿，湿热致病者一年四季皆有，运用机会较多。其疗效确切，江老颇喜用之。而运用之妙，存乎一心，其不落窠臼，领异标新之处，大有裨益于临床。兹将江老运用三仁汤心法简介如下，供临床医师借鉴。

心法一：去白蔻仁加桔梗

三仁汤乃治疗湿温初起，邪在气分之主方。后世用“三仁”之方名，演绎为杏仁宣通肺气开上焦，白蔻仁芳香悦脾畅中焦，薏仁淡渗利湿导下焦，为方中主药。

江老认为，《温病条辨》作者吴鞠通虽未出详细方解，却也未将杏仁、白蔻仁、薏仁3味药等量齐观，他说：“唯以三仁汤开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦遍化也。”盖因湿温病初起，病位主要在上焦。既然如此，则开宣肺气的杏仁便是主药。

江老认为，吴鞠通创制三仁汤之际，必借鉴于叶天士。叶天士治疗湿阻气分，中焦失运，“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是轻若微辛，具流动之品可耳”（叶天士《外感温热篇》）。

而三仁汤之宣通肺气也，是倚重于杏仁，辅之以白蔻仁，其宣肺之力明显不足。何以言之？江老指出，白蔻仁首载于宋代《开宝本草》，其功效为“主积气，止吐逆，反胃，消谷下气”，这明显系温化中焦寒湿之药。

或谓白蔻仁芳香，可助杏仁宣肺。但《内经》明言五臭（实为五气）所入，香入脾，非入肺也。若此杏仁宣肺之力本不足，白蔻仁助之又不及，当以何药代之？江老体验有年，倡导以桔梗代白蔻仁。

桔梗味苦辛，性平，专入肺经，开宣肺气功专效宏，古人称为“药之舟楫”。而《神农本草经》谓其“主胸胁痛若刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐悸气”，则桔梗主上焦，又兼入中下焦矣。

所以江老使用三仁汤时，多去白蔻仁加桔梗。若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁（白蔻壳尤宜），历验不爽，唯识者鉴之!

心法二：加附子、干姜

或谓三仁汤乃治湿温之方，加入大辛大热的附子、干姜，岂不贻人笑柄？江老指出，三仁汤加附子、干姜，适用于阳虚湿热证。

何谓“阳虚湿热证”？素体阳虚，感受湿热；或湿遏热伏，伤人阳气，均可形成阳虚湿热证。

叶天士曾谆谆告诫治疗湿温之际，“如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也”。

叶氏深究湿热病之体质病因，且举酒客患湿温之例：“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”

而阳旺胃湿化热，必是热重于湿；阴盛脾湿化热，必是湿重于热。

江老指出，治疗湿重于热之证，不可过用寒凉，恐伤阳气；若素体阴盛阳虚，感受湿热之邪，服清热利湿药无效，又见畏寒、泄泻者，使用三仁汤时加入附子、干姜，则清热利湿与温阳化气不唯并行不悖，且两擅其长。

三仁汤加附子、干姜，其理论渊源可以上溯到《伤寒论》治疗热痞兼阳虚的附子泻心汤证：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（《伤寒论》第155条）附子泻心汤中，大黄、黄连、黄芩之大苦大寒与附子之大辛大热合用，共奏泻热消痞、扶阳固表之功。

尤在泾评论此方用药法度：“寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。”江老用三仁汤时加附子、干姜，亦是不得已而用之，何贻笑柄乎？

典型病例（三仁汤加附子、干姜治疗高热）患者，女，50岁，淋雨后恶寒发热，输液3天，热势反升至39.6，急投柴葛解肌汤（重用生石膏40g），服2帖，体温降至37.5，但增腹痛、泄泻。

停药后，体温又升至39.8，急服扑热息痛，高热暂降，但大汗淋漓，倦怠无力，泄泻水样便。经胸透及血、尿、便常规检查无异常。

刻诊：肠鸣腹痛，泄水样便，每日十余次，畏寒，困倦，汗出粘衣，口干喜热饮，舌质淡，苔白黄相兼厚腻，脉濡数。细询之，10岁时曾患过肠伤寒，脾胃素虚，畏寒凉。

考虑为阳虚之体，湿热之证，予三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁30g，桔梗10g，苍术15g，厚朴15g，法夏10g，青蒿15g，熟附片10g，干姜10g，服3帖，畏寒减轻，泄泻减为一日3～4次，体温降至38.5。

效不更方，上方熟附子、干姜各加至15g，再加广藿香、葛根各30g，又服3帖，诸症大减，体温降至37.3。继予参苓白术散加减善后。

心法三：舍舌从症，舍脉从症

三仁汤证的舌象和脉象，《温病条辨》明示为“舌白……脉弦细而濡”。据临床观察，此乃湿温病初起的舌与脉。而三仁汤通过适当的加减，可以推广运用于湿热所致的诸多时病与杂病。

这些湿热病证，其舌质或淡或偏红，舌苔白或白黄相兼或灰褐，并无定体；其脉或濡或滑，亦无定体。

江老指出，凡湿热证舌象或脉象不符合或不完全符合者，应当舍舌从症，舍脉从症。

典型病例（三仁汤治咳嗽）患者，男，36岁。感冒后，咳嗽缠绵，已历月余，曾经输液，服多种西药抗菌消炎，止咳祛痰；中药曾用过桑菊饮、止嗽散等十余帖，均乏效。

刻诊：胸膈满闷，咳声重浊，痰黏量多，小便黄，大便黏滞，口干，舌质红，苔黄白相兼而厚腻，脉滑。

辨证为湿热咳嗽，邪恋三焦，治宜宣畅三焦，化痰清热，虽非“舌白……脉弦细而濡”，仍宜用三仁汤化裁：

杏仁15g，薏苡仁30g，桔梗10g，法夏15g，柴胡15g，黄芩10g，车前草30g，鱼腥草30g，瓜壳10g，服3帖，咳嗽大减，厚腻苔消退强半；上方加仙鹤草30g，又服3帖咳止。

心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用

三仁汤苦辛芳香，轻宣淡渗，流畅气机，化湿清热，适用于湿温初起，病在上焦，吴鞠通所谓“病势不甚显张”之证。

若治疗湿热内外俱盛，或湿热久羁的时病与杂病，则有“轻描淡写”，力薄不堪重任之虞。江老认为此时若合用小柴胡汤（去方中之生姜、大枣、人参、甘草）便无斯虞，并阐释其机理云：小柴胡汤作为少阳病主方，却首先出现在《伤寒论》太阳病篇，乃因小柴胡汤具有特殊的旋转少阳枢机之功，服之能使“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》第230条），从而引领诸经邪气外出。

临床实践证明，三仁汤与小柴胡汤合用，能使三仁汤宣上畅中渗下之作用显著增强。