德利专栏 | 肺孤立性磨玻璃结节诊断宝典
【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。
肺孤立性磨玻璃结节（ Ground Glass Nodule，GGN）日益被临床医生关注，也经常被患者提及，那么作为一名影像医生，如何正确认识肺孤立性GGN，掌握其特点并做出正确的诊断呢？影像医生如果熟悉以下三方面内容，就掌握了肺孤立性GGN的诊断葵花宝典，就是这一领域的高手，就可以笑傲江湖。
第一方面，能想到。即看到肺孤立性GGN能想到哪些疾病呢？
肺孤立性GGN能想到疾病主要包括非特异性炎症、灶性肺出血、灶性肺水肿、局灶性纤维化、肺腺癌及癌前病变五大类的疾病。五大类GGN的疾病中，前三类疾病即非特异性炎症、灶性肺出血、灶性肺水肿属于一过性GGN，一过性的GGN大多数在三个月内消失（如图1、2），在这三类疾病中灶性肺出血、灶性肺水肿多有一定的病史，比如肺出血有外伤史、咳血的病史或系统性疾病。此外，肺出血和肺水肿多为弥漫性病灶，局限性病灶少见，因而一过性肺孤立GGN最多见于非特异性炎症。五大类GGN的疾病中后两类疾病即局灶性纤维化（如图3）、肺腺癌及癌前病变属于持续性GGN，即数月甚至几年持续存在，局灶性纤维化可以持续不变，而肺腺癌及癌前病变即使几年不变，最后一定会增长、变大（如图4）。
图1
图1.A 示左上肺的多边形GGN，边清整齐。图B为3个月后随访的图像，显示病灶消失，考虑为一过性非特异性炎症。
图 2
图2.A左下肺部分实质型GGN，抗炎治疗后证实为一过性炎性GGN，B为2个月后复查图像。
图3
图3.为局灶性纤维化，GGN呈多边形，灰箭头所示为小叶周围线状影，红箭头所示邻近胸膜明显牵拉。
图4
图4.为微浸润性腺癌，图A示左肺舌段GGN其内血管穿行并见空泡，长箭头所示，6个月后图B显示为持续性GGN，尽管大小变化不明显但是实质成分增加（短箭头）
第二方面，应知道。关于孤立肺GGN我们应知道哪些权威发布呢？
关于孤立肺GGN我们应知道一个分类和一个指南。即2011 年 《国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会肺腺癌国际多学科分类》（以下简称新分类）发布更新了肺腺癌的病理学分类，“新分类”发布的肺腺癌的病理学分型中废除了“支气管肺泡癌”的病理分型，新的分型包括AAH(不典型腺瘤样增生)、AIS（原位腺癌）、MIA（微浸润腺癌）和IAC（浸润性腺癌），如图5，并将AAH(不典型腺瘤样增生)和AIS（原位腺癌）称癌前病变。2017年Fleischner学会肺结节处理策略指南，对肺内孤立GGN的处理策略是根据GGN大小和GGN内是否含实质成分进行不同处理策略，如表1。
图5
图5. A 和B分别为AAH和AIS，定义为癌前病变，均为沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管浸润，前者小于10MM，后者小于30MM，均为纯磨玻璃结节。C 和D分别为MIA和IAC，沿肺泡壁呈鳞屑样生长为主，同时伴有不同程度的间质、血管浸润，影像表现GGN的大小增大和实质成分增多。
表1
表1. 为2017年Fleischner学会肺结节处理策略指南，亚实质结节即为GGN，包括磨玻璃结节和部分实质磨玻璃结节。
第三方面，评估的4S法则。即如何进行GGN的风险评估？
肺内孤立GGN的风险性评估利用4S法则，GGN的评估4S法则包括：GGN的位置（Site）、大小（Size）、形态（ Shape ）和结构（Structure）四个方面，简称4S法则。4S法则内容及高风险特征如下：第一个S为位置，高风险为位于上肺的GGN；第二个S为大小，大于8MM具有高风性；第三个S为形态，类圆形或不规则为高风险特征；第四个S为结构，即GGN中含实质成分或含气囊腔/空泡征为高风险特征。如果肺内孤立GGN拥有4S法则的高风险特征中的2-3条属于高风险GGN，需要密切随诊，如果4条全符合，如图6，可以直接做出肺MIA（微浸润腺癌）或IAC（浸润性腺癌）的诊断，建议手术治疗。
图6
图6. A和B为肺浸润性腺癌，表现为上肺不规则GGN，大于8MM，其内结构可见实质部分（红箭头）和含气囊腔/空泡（黑箭头）。
总之，作为一名影像医生，对肺内孤立的GGN，掌握“能想到”、“应知道”及“风险性评估的4S法则”三方面内容，就能更自信、有章可循，进而践行精准医学影像先行。
参考文献
1. MacMahon H;Naidich DP;Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology.2017V284N1:228-243.
2. Truong MT;Ko JP;Rossi SE, et al. Update in the uation of the solitary pulmonary nodule.Radiographics.2014V34N6:1658-1679.
3. Lee, SM;Park, CM;Goo, JM, et al.Transient part-solid nodules detected at screening thin-section CT for lung cancer: comparison with persistent part-solid nodules.2010V255N1:242-251.
4. Naidich DP,Bankier AA,MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology.2013V266N1:304-317.
5. Park CM,Goo JM, Lee HJ, et al. Focal interstitial fibrosis manifesting as nodular ground-glass opacity: thin-section CT findings. Eur Radiol.2007V17N9:2325-2331.