经方治疗产后恶露不绝验案4则 -- 马氏妇科
笔者运用经方治疗产后恶露不绝均取得很好疗效，现举验案4则如下。
1 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤
例l 张某，30岁。2006-03 -18初诊。2006 -02-20药物流产术后，至今阴道出血未净。服用生化汤数剂无效。血量先少渐多，今较经量还多，血色紫黯，夹小血块，乏力，腰背酸痛，纳可，二便正常。B超检查：子宫大小50mm×41mm×54mm，子宫内膜分离约21mm×8mm×20mm，内充满细小点状回声及不规则絮状回声，边界欠清。彩色多普勒检查：内无明显血流信号。提示宫腔内积血可能。右侧卵巢可见一个囊性暗区，大小约52mm×37mm×46mm。平时月经4~5日净。生育史：l-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。治宜温经益气止血。予桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤加减。药物组成：桂枝5g，炒白芍药8g，炙甘草5g，炮姜6g，大枣5个，党参15g，益母草12g，蒲黄炭10g，贯众炭30g，阿胶（烊冲）10g。日1剂，水煎分2次服，3剂。2006-03-21二诊：服药l剂，阴道出血明显减少，血色紫黯，腰背酸痛。舌淡红，苔薄白，脉细。在前方基础上适量加减。药物组成：桂枝5g，炒白芍药8g，炙甘草5g，炮姜6g，大枣5个，党参15g，仙鹤草30g，阿胶（烊冲）10g，侧柏叶10g，荆芥炭10g。煎服法同上，3剂。2006-03-25三诊：阴道出血己净，腰背酸痛已除，舌脉如上。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，右侧附件触及直径40mm×30mm的肿块，质软，触痛，左侧附件压痛。西医诊断：右侧卵巢囊肿。治宜温阳健脾，清热散结。予薏苡附子败酱散合栝蒌牡蛎散加味。药物组成：薏苡仁30g，附子6g，败酱草30g，天花粉15g，牡蛎30g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，海藻15g，三棱12g，莪术12g。煎服法同上，7剂。
按：《医宗金鉴》认为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤是治疗营卫虚寒，“以温补其营卫”的方剂。此案恶露不绝近1个月，服生化汤无功，知并非瘀血作祟；血色紫黯，可知胞中有寒；乏力及腰背酸痛，推知血伤及气。此腰背酸痛虽非外感，但气血不能营身则一。故以桂枝汤温补营卫，加党参益气摄血；易生姜为炮姜者，去其辛散，增其温涩之功；加益母草、蒲黄炭、贯众炭、阿胶，以增强和血止血功效。血止以后，再用薏苡附子败酱散合栝蒌牡蛎散加味以温阳健脾，清热散结，缓图癥瘕。
2 桂枝生姜枳实汤
例2 王某，38岁。2006-07-06初诊。2006-05-22行人工流产术后，阴道出血不止，于2006-06-26再做清宫，术后至今恶露未净，血量少，色黑，无血块，小腹及腰胀痛。B超检查：子宫内膜分离8 mm，充满絮状回声。彩色多普勒检查未见明显血流信号。测血β-毛膜促性腺激素8.88 U/L。平素月经基本正常。生育史：l-0-4-l。舌淡红，苔薄白，脉细。治宜温经活血，清热止血。予桂枝生姜枳实汤合佛手散加味。药物组成：桂枝6g，生姜5片，枳实15g，当归6g，川芎6g，益母草12g，贯众炭20g，七叶一枝花15g，马齿苋30g，阿胶（烊冲）l0g。日1剂，水煎分2次服。4剂。2006-7-10二诊：服药l剂，阴道出血即净。
按：本证气滞参与其中，取桂枝生姜枳实汤者，借其温经行气之功耳。方中枳实以行气泄痞，桂枝以温中下逆，生姜以温散寒气。此案人工流产术后恶露不绝，量少色黑，小腹及腰胀痛，病由手术所致，应为瘀血阻滞胞宫。《素问·针解》有“菀陈则除之”，瘀血不除，则恶露难止，故以桂枝生姜枳实汤合佛手散、益母草温经活血，由于已经做过清宫手术，惟恐湿热孳生为患，故加贯众炭、七叶一枝花、马齿苋、阿胶清热止血。
3 黄土汤加减
例3 季某，39岁。2005-08-22初诊。2005-06-29顺利分娩l胎，阴道出血至今未净，血量中等，血色鲜红，小腹隐痛偶作，现自哺乳，疲倦乏力。产后42天B超检查，子宫及附件未见异常。生育史：2-0-4-2。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈口松，能容纳1指，宫体后位，正常大小，质地中等，活动，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：产后子宫缩复不良。治宜温阳健脾止血。予黄土汤加减。药物组成：赤石脂20g，生甘草6g，生地黄15g，白术10g，附子3g，阿胶（烊）10g，黄芩炭10g，党参20g，侧柏叶10g，艾叶炭5g。日1剂，水煎分2次服。4剂。2005-09-05二诊：阴道出血已净，大便秘结，舌脉如上。中药守上方加女贞子30g，决明子20g。煎服法同上，3剂。
按：陈修园曰：“黄土汤，不独粪后下血方也。凡吐血、衄血、大便血、小便血、妇人血崩及血痢久不止，可以统治之。以此方暖中宫土脏，又以寒热之品互佐之，步步合法也。”传统上常将黄土汤归于温阳止血方剂的范畴。方中灶心土温中止血；附子配白术温脾阳补中气；阿胶、生地黄养阴；黄芩合生地黄制温热药之燥；甘草调和诸药。然方中热药与寒药共存，但仍是振奋脾阳而止血之剂。方中的灶心土年久无货，可以借性味温涩，具收敛止血止带之功的赤石脂代替，以其两性相近故也。该案恶露不绝，经B超检查未发现胎物残留，妇科检查时发现子宫颈口松弛，诊断为产后子宫缩复不良。患者疲倦乏力，虽血色鲜红，但小腹隐痛偶作，此系脾阳不振、脾气虚弱引起的出血不止，故用黄土汤加党参、侧柏叶、艾叶炭治疗而愈。
4 紫参汤
例4 李某，32岁。2006-11-11初诊。2006-10-22妊娠43日自然流产术后，阴道少量出血，色淡红，至今未净，夹带，伴小腹隐痛，腰痛。B超检查未发现异常。血β-绒毛膜促性腺激素测定：72 U/L。纳可，二便正常。2006-10-27曾服生化汤加减4剂无效。舌淡红，苔薄白，脉细。治宜清利湿热，止血。予紫参汤加味。药物组成：紫参20g，甘草5g，阿胶（烊冲）10g，地榆20g，槐花20g，贯众炭20g。日1剂，水煎分2次服，3剂。2006-11- 14二诊：阴道出血日见减少，色淡红，夹白带，小腹及腰隐痛，舌脉如上。中药守上方加椿根皮15g。煎服法同上，3剂。2006-11-18三诊：阴道出血净已2日，腰痛，小腹微坠，舌脉如上。治宜补益脾肾。予补中益气汤加野荞麦根20g，续断12g。煎服法同上，4剂。
按：紫参汤方是一条有争议的条文，争议点为此文是否出自张仲景，以及紫参为何物。目前多数学者认为此条文出自张仲景，紫参即是蓼科蓼属的拳参。紫参是临床较少使用的药物，其味苦，性微寒，有小毒，功能清热利湿，凉血止血，解毒散结。《全国中草药汇编》称其能治子宫出血。该案人工流产术后恶露不绝，出血量少色淡，夹白带，小腹及腰痛，由于B超检查正常，又曾服生化汤无效，故瘀血内阻可除，当以湿热定论。用紫参汤清利湿热，加阿胶、地榆、槐花、贯众炭以增强清湿热止血之功，二诊即愈。
发表于《河北中医》2007年第6期