ST段抬高型心肌梗死的合理用药
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
是冠心病的严重类型，其指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂、侵蚀及内皮损伤基础上继发血栓形成而致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，而使心肌细胞缺血、损伤及坏死的临床综合征。STEMI药物治疗针对其临床表现和发病机制，主要包括镇痛治疗、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗缺血治疗及调脂治疗、肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统抑制剂等改善预后的治疗。
STEMI治疗药物的推荐[1]
一．镇痛药物
STEMI伴剧烈胸痛者迅速给予有效镇痛剂，如吗啡静脉注射或哌替啶肌内注射。注意低血压和呼吸抑制。
哌替啶用于STEMI 伴剧烈胸痛者缓解疼痛的治疗。成人肌内注射常用量25-100mg/次、100-400 mg/d；极量150mg/次、600mg/d。静脉注射成人1次以0.3 mg/kg为限。
注意事项：不良反应有轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因间，一般不应连续使用。禁用于室上性心动过速；颅脑损伤；颅内占位性病变；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；严重肺功能不全者等。严禁与单胺氧化酶抑制剂同用；注射液不能与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、甲氧西林配伍，否则发生浑浊。
吗啡用于STEMI 伴剧烈胸痛者缓解疼痛的治疗。皮下注射，成人常用量5-15mg/次、10-40mg/d；极量20mg/次、60mg/d。静脉注射，成人镇痛时常用量5-10mg/次。口服，5-10mg/次，15-60mg/d，3-6次/d，应个体化给药；缓释片，每12小时服用1次，最初宜从每12小时服用10或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量。肝功能损伤使用更低的初始剂量，并减慢剂量滴定的速度或延长给药间隔为正常给药间隔的1.5- 2.0倍。
注意事项：不良反应可见恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等，偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。连用3-5d 即产生耐药性，1周以上可成瘾，需慎用，但对晚期中重度癌痛者，若治疗适当，少见依赖及成瘾现象。禁用于呼吸抑制已显示紫绀；颅内压增高和颅脑损伤；支气管哮喘；肺源性心脏病代偿失调；甲状腺功能减退；皮质功能不全；前列腺肥大、排尿困难；严重肝功能不全；休克尚未纠正控制前；炎性肠梗阻者及未成熟新生儿、妊娠期哺乳期妇女等。与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱或肌肉抽搐等。
二．溶栓药物
静脉溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂和非特异性溶栓药物，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶和奈替普酶，其对全身纤溶活性影响较小。非特异性溶栓药物包括尿激酶和链激酶，常致全身性纤溶活性增高，出血风险增加。
尿激酶为溶栓药物，主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。建议以0.9 %氯化钠注射液配制后，按6000 U/min的给药速度冠状动脉内连续滴注2h，滴注前应先行静脉给予肝素2500-10000 U。也可将尿激酶200万-300万U配制后静脉滴注，45-90min滴完。年龄> 70岁者慎用。
注意事项：不良反应有消化道反应如恶心、呕吐、食欲不振；丙氨酸转氨酶可能升高；尿无抗原性，但个别可发生轻度过敏反应，如皮疹、支气管痉挛、发热等；表浅部位的出血（主要在皮肤、黏膜和血管穿刺部位）、内脏出血（消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、脑出血等），严重者需输血，发生严重出血并发症时需立即停止输注，必要时输新鲜血或红细胞、纤维蛋白原等。禁用于急性内脏出血；急性颅内出血；陈旧性脑梗死；近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术；颅内肿瘤；动静脉畸形或动脉瘤；出血素质；严重难控制的高血压者。相对禁忌证包括延长的心肺复苏术；严重高血压；近4周内外伤；3周内手术或组织穿刺；妊娠；分娩后10d；活动性溃疡病者。影响血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛、保泰松等不宜与尿激酶合用；肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量尿激酶同时使用，以免增加出血危险。
阿替普酶为溶栓药物，可用于STEMI者的溶栓治疗。心肌梗死发病6h内，采取90min加速给药法，即静脉注射15mg，其后30min内静脉滴注50mg，剩余的35mg在60min内静脉输注，直至达最大剂量100mg；心肌梗死发病6-12h，采取3h给药法，静脉注射10mg，其后1h内静脉输注50mg，剩余40mg在2h内静脉输注，最大剂量达100mg。在使用前应先用附带的稀释剂临时配制，浓度为1mg/ml。可用等量的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进一步稀释成0.5mg/ml溶液。
注意事项：不良反应有凝血障碍和出血、血细胞比容及血红蛋白水平降低、注射部位出血，偶见心律失常、体温升高，罕见血压下降、颅内出血、腹膜后出血、便血、血尿等。禁用于有高危出血倾向者，包括目前或过去6个月中有显著的出血疾病、已知出血体质；口服抗凝血药物；近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；有中枢神经系统病变史或创伤史；最近（10d 内）曾进行有创的心外按压；分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3 个月有胃肠溃疡史；食管静脉曲张；动脉瘤或动脉/ 静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病及活动性肝炎；最近3 个月内有严重的创伤或大手术。
瑞替普酶为溶栓药物，可用于STEMI者的溶栓治疗。静脉给药，18mg+18mg分2次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，2次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路。配制溶液时，肝素和瑞替普酶有配伍禁忌，不能在同一静脉通路给药，如需共用一条静脉通路先后注射时，使用2种药之间，应用生理盐水或5%葡萄糖溶液冲洗管道。
注意事项：常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表或体表出血；过敏反应、恶心、呕吐、发热及低血压等。禁用于有活动性内出血；脑血管意外史；新近（2个月内）颅脑或脊柱的手术及外伤史；颅内肿瘤；动静脉畸型或动脉瘤；已知有出血倾向（如出血体质）；严重的未控制的高血压者。治疗前及治疗后使用肝素、维生素K拮抗剂及抗血小板药物阿司匹林等）可能增加出血的危险。
三．醛固酮受体拮抗剂
对已接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或β受体阻滞剂治疗，但仍存在左心室收缩功能不全、心力衰竭或糖尿病，且无明显肾功能不全和高钾血症者，应给予醛固酮受体拮抗剂治疗如螺内酯。螺内酯用于冠心病合并心力衰竭，口服，20mg/次、1-2次/d。
注意事项：不良反应有高钾血症；胃肠道反应；低钠血症；女子毛发增多、月经失调；男性乳房发育、阳痿、性功能低下；行走不协调；头痛等。禁用于高钾血症、低钠血症者。与含钾药物、库存血、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、环孢素等合用，易发生高钾血症；与非甾体类抗炎药物、肾毒性药物合用，肾毒性增加；与非甾体类抗炎药物、雌激素、甘珀酸钠、甘草类制剂合用，可减弱螺内酯的利尿作用；与多巴胺合用，加强螺内酯的利尿作用。
参考文献：
1 .ST段抬高型心肌梗死基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(4):397-407.