经方心裁（34）大黄牡丹汤：经期过长、慢性盆腔炎、亚急性盆腔炎
大黄牡丹汤
【原文】
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒；其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
【组成与用法】
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取 一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
【功效】清热破瘀，散结消肿。
【医案】
1． 经期过长
初诊：2006年10月16日。黄某，31岁，停经2个月，经治疗后月经于9月29日来潮，至今18天未净，经量已少，经色鲜红，伴小腹疼痛，腰部酸痛，乏力。平素月经周期先后不定，经量正常，经期小腹疼痛，5～10天净。带下量多，色微黄，有臭气，纳可，二便正常。生育史：1-0-1-1。曾有子宫肌瘤剥除史。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清理下焦湿热。
方剂：大黄牡丹汤加减。
大黄炭10g 丹皮炭10g 桃仁5g 冬瓜仁30g 阿胶（烊冲）10g 贯众炭30g 地榆20g 槐花20g 蚤休20g，3剂。
二诊：经水将净，经色鲜红，舌脉如上。
中药守上方加茵陈15g、海螵蛸20g，4剂。
三诊：2006年10月30日。药毕经水即净，腰腹疼痛亦减，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫后位，大小正常，质地中等，活动，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：(1)慢性盆腔炎。(2)慢性子宫颈炎。
大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 蒲公英20g 红藤30g 败酱草20g 延胡索10g 野荞麦根20g，7剂。
2．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月25日。王某，33岁，原有慢性盆腔炎、子宫肌瘤病史，月经5月24日来潮，经量少，色暗红，无血块，左侧少腹疼痛剧烈2天，小便频，大便结，矢气难，白带不多，无气味。生育史：1-0-3-1，曾因发生两次异位妊娠病史，两侧输卵管先后切除。舌边尖见瘀点，苔薄白，脉细。
治法：清热活血通腑。
方剂：大黄牡丹皮汤加味。
制大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 蒲公英20g 红藤30g 败酱草15g 延胡索10g 大腹皮15g，3剂。
二诊：2005年5月30日。进药一剂，左侧少腹疼痛若失，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。
中药守上方续进7剂。
三诊：2005年5月30日。下腹疼痛未再发生，舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
3．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月26日。马某，23岁，近10天来无明显诱因下出现两侧少腹部疼痛，部位不定，小便后疼痛减轻。平素月经周期基本规则，经量多，经色鲜红，夹血块，伴腰酸，带下量少，色淡黄，无异味，纳减，寐安，下腹胀，大便秘结，2～3天一行。生育史：0-0-0-0。末次月经5月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：通腑清热。
方剂：大黄牡丹汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
制大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 败酱草15g 红藤30g 蒲公英15g 延胡索10g 川楝子10g 大腹皮12g，4剂。
二诊：2005年5月30日。左侧少腹痛除，右侧少腹隐痛，大便溏软，纳欠，舌脉如上。
治法：通腑行气，清热健脾。
方剂：大黄牡丹汤合厚朴七物汤加减。
制大黄10g 丹皮10g 桃红10g 冬瓜仁20g 厚朴10g 炙甘草6g 枳实10g 桂枝6g 生姜4片 大枣6个 红藤30g 延胡索10g，5剂。
三诊：2005年6月6日。右侧少腹偶有隐痛，胃纳正常，舌脉如上。
中药守上方加蒲公英15g，5剂。
四诊：2005年6月11日。右侧少腹痛除，大便软，舌脉如上。
中药守5月30日方，制大黄减至6g，加神曲10g，6剂。
4．慢性盆腔炎
初诊：2007年6月14日。董某，29岁，4月29日顺产，产后半月发热，5月30日小腹阵痛明显，诊断为急性盆腔炎入院治疗。经抗炎治疗后，腹痛控制，出院10天，小腹疼痛复发，现为小腹疼痛第10天。纳便正常，现为哺乳期间。生育史：2-0-0-2。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，子宫前位，偏小，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：清热通腑。
方剂：大黄牡丹汤合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
制大黄12g 丹皮9g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 败酱草15g 红藤30g 蒲公英20g 延胡索10g 川楝子10g 大腹皮10g，2剂。并嘱暂停哺乳。
二诊：2007年6月16日。服药之后，大便稀溏，下腹疼痛明显减轻，舌脉如上。
中药守上方续进5剂。
三诊：2007年6月21日。下腹疼痛消失，舌脉如上。
中药守上方续进7剂以善后。
5．亚急性盆腔炎
初诊：2003年5月23日。林某，22岁，50天前在当地农村行药物流产，阴道出血3天净，术后即出现下腹疼痛，且逐渐加重难耐，疼痛向会阴及下肢放射，伴腰酸痛，曾入住某大医院妇科病房，经腹部B超、腹部摄片、骨盆CT平扫、腰椎核磁共振等检查，均未发现异常，妇科检查：左侧附件压痛，右侧增厚；静脉肾盂造影提示：左侧输尿管下端扩张。请泌尿科医师会诊后，拟诊为左侧输尿管结石。经多方治疗，下腹疼痛未能控制，呻吟叫号昼夜不已，因疼痛一直未能控制，便自动出院。来诊时患者痛苦不堪，呻吟不迭，弯腰搀扶。询问平时月经正常，现除腰腹部疼痛之外，手足逆冷，白带不多，大便秘结，胃纳不馨，无发热。舌淡红，苔厚腻，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛明显，两侧附件压痛明显，三合诊，两侧子宫骶骨韧带触痛明显。西医诊断：亚急性盆腔炎。
治法：清热活血，通腑导滞。
方剂：大黄牡丹汤加味。
制大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 延胡索10g 蒲公英20g 红藤20g 血竭4g，3剂。
活血化瘀灌肠液（医院制剂）每次50ml，每日1次保留灌肠。
药后大便下如糜粥，下腹疼痛顿除，手足转温，嗣后再用其他中药调理而安。
【按语】
大黄牡丹汤是中医一张著名的治疗急腹症的方剂，适用于肠痈未成脓者。方中大黄、芒硝荡涤肠道，泻下热结；丹皮、桃仁活血祛瘀排脓；冬瓜仁清利大肠，排脓解毒。正因为大黄牡丹汤具备如此的功效，故可以治疗尚未成脓的肠痈。其中最值得一提的是大黄，它味苦，性寒，是一味具有抗炎和广谱抗菌功效的药物，敏感的细菌有葡萄球菌（白色、柠檬色、金黄色）、溶血性链球菌、大肠杆菌等，因此常常用于治疗多种炎症性疾病。
肠痈有急慢性之分，盆腔炎也有急慢性之别，两者情况十分类似，且均属下焦，形同邻里，甚至还能互相影响（右侧附件与阑尾的炎症有时可以相互影响），且常因湿热作祟，故治疗原则常常相同，用方互通。大黄牡丹汤适用于肠痈急性发作而出现“少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”，由于下焦热毒蕴结所致者，所以此方同样可以治疗急性或者亚急性盆腔炎属于下焦热毒蕴结者。如果属于慢性盆腔炎，只要见到下腹疼痛而大便闭结而因为湿热者，便可使用。服药之后务使大便下如糜粥状，方可起到釜底抽薪之功。《素问·至真要大论》“补下治下，制以急”，正此之谓。
案1为经期过长，量少色鲜，小腹腰痛，平素带多色黄臭，系湿热损伤胞络所致，由于大便不结，故以大黄牡丹汤去芒硝，加阿胶、贯众炭、地榆、槐花、蚤休，以清理下焦湿热，止血，其中大黄用炭，去其攻下之弊，增其收敛止血之力，一诊知，加茵陈、海螵蛸以增强清热止血之功，二诊血止，妇科检查之后证实为慢性盆腔炎，仍用大黄牡丹汤加减以治本。
案2、案3、4均为慢性盆腔炎。案2有多次妇科手术史，出现左侧少腹剧痛，部位不移，大便结，矢气难，舌边尖见瘀点，湿热瘀阻，腑气不通之征已彰。《素问·举痛论》说：“热气留于小肠，肠中热，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”故用大黄牡丹汤加味，荡清腑中胶结之湿浊瘀热而获效；案3少腹部疼痛，部位不定，经来夹块，带下色黄，腹胀便结，湿热滞结之象亦显，而瘀阻两案有异，但在湿热纽结相同的大前提下，仍可用大黄牡丹汤治疗，一诊见效之后，由于大便仍溏软，取前方去玄明粉，与厚朴七物汤合用，以温中行气健脾胃，防止过下伤阳，调理四诊之后症状消失；案4有急性盆腔炎病史，虽无大便秘结现象，但仍以下法清热，取效最捷，故用大黄牡丹汤加味治疗而愈。
案5为亚急性盆腔炎，症状介于急性与慢性之间，其证可辨之处有腰腹剧痛，大便秘结，苔厚腻。《素问·标本病传论》曰：“小大不利治其标；小大利治其本。”此大小者，即大便与小便。故治疗应当先从通下大便入手。由于住院治疗，诸药备尝，湿邪未去而热势先遏，湿热纽结，而湿胜于热，为使湿热有去路，以大黄牡丹汤加味治疗，便下如粥，腹痛顿除，手足转温，嗣后调理而安。