肺为骄脏慢慢暖
5.2.2 肺痈肺痿&甘草干姜汤&炙甘草汤&<药势>地黄
第1节 肺痈主证VS葶苈大枣泻肺汤
好了，接下来我们来看一下《金匮要略》的条文，葶苈大枣泻肺汤是怎么使用在肺痈的。其实他这个有一个是7-11条，有一个7-15条，其实7-15条就跟我们肺胀这一条是几乎一样的。
【金匮7-11】肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
【金匮7-15】肺癰胸脹滿，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見上，三日一劑，可至三四劑，此先服小青龍湯一劑乃進。小青龍湯方見咳嗽門中。
在那个讲义的第五页的最下面，你看他这个7-11条他是这样定义的，他说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”其实这个主证读来让人十分的有无力感，就是除非你很会抓主证，否则的话，这样子要你使用这个汤剂是不容易的。
就是，首先他说“肺痈”这两个字，我也不晓得各位同学有没有用功到他一说肺痈，我们就可以想起来上堂课我们定义肺痈是怎样怎样一个状态。各位有那么乖吗？哦，没有啊，都听完就忘了。其实不会那么难啦，肺痈就是，怎么讲？口干对不对？脉跳得比较快而且会比较有力，对不对，那这些基本的状况啊。
然后这样的状况再加上一个喘到不能够睡觉，这样的肺痈它可能还没有正式的进入产生脓的阶段。因为产生脓的阶段它可能就会开始比较不喘不咳，开始变成痛啊，要吐脓血这样子。所以在那个还没有正式进入有脓的阶段，葶苈大枣泻肺汤可以用。
像是，换一个角度来说，如果你的组织已经开始化脓了，一开始化脓的那个脓也不见得就是我们那个喷出来的那个黄黄的脓，对不对？一开始化的脓只是像一种很热很热的污水那种感觉，就是还没有变成黄色，就是白血球的尸体还没有堆到那么多。那也就是当它脓还没有破出来之前，都可以视为一种压力很高的热水，当然是脏水。
那但是你知道葶苈子，它就是在使用上面还有它的周边的范围，它的药性还有一些可以延伸扩展的地方。像是用在那个陷胸汤的时候就是等于是已经处理的是脓跟水之间的东西了。
所以，因为它还有这个余地，所以当这个脓没有破出来还闷在里面的时候，还有希望被当做是很脏很脏的热水来处理掉。所以如果你的肺痈是一个还能够喘，不能躺下去，咳到不能躺的那个阶段的时候，就有机会用。不过，基本上这个辨证点算得上是很难抓。我想今天教完这一条，回去之后大家就会把它忘了。
所以，现在我们就来一起跟它说再见啊。没什么好搞的嘛，对不对？以初学者来讲，这一条很难进入我们的记忆系统吧？所以就只能这样啦！到时候真的有肺痈的时候，就用苇茎汤就算了，就葶苈大枣泻肺汤就把它忘了算了。
那至于说7-15条，这个，就跟我们《桂林古本》这一条是很接近了，所以同学就在讲义第七页的上面稍微看一下就好了。它就是胸胀闷胸满胀，然后脸会有点浮肿，然后鼻塞，流清鼻涕，可是闻不到味道，然后喘啊咳啊塞啊这种感觉，那都是一样的。
只是他写做就是肺痈啊，实际上你要把它当肺胀都可以。那它这个后面他有写用的什么本子抄进来的，说是这个葶苈大枣泻肺汤三天吃一帖可以吃到三四帖，也就是可以吃个……三天吃一帖三四帖可以吃到九到十二天，然后先吃小青龙汤再来吃葶苈大枣泻肺汤。
那我们在临床上面好像目前得到的情报是，先吃了小青龙汤再来吃葶苈大枣泻肺汤，没有什么特别好的地方。因为小青龙汤是热药，葶苈大枣泻肺汤是有一个热证比较适合，就是葶苈大枣泻肺汤是一个寒药。
所以中间掺一个小青龙汤，就是小青龙汤它可以把那些让你咳嗽的部分先安定下来，这是没有错，可是对于这个，如果是很标准的葶苈大枣泻肺汤的主证的话，小青龙汤帮不到太多的忙。所以我们这个先吃小青龙再吃葶苈大枣这个说法我们就暂时把它删除好了。
因为这个临床上面不见得有这个需要存在。所以我们这样就知道一下。所以，那这个方子就学完了啊。这个方子，我想同学就是，当然它基本的主证，很好抓它的调性，平常可以把它活用到跟其它的方剂合并使用。那知道到这样就可以了。
那接下来呢，好，我们标准的肺胀呢是这个越婢加半夏汤跟小青龙加石膏汤嘛，然后那个从肺啊脸啊鼻腔都塞住的这种勉强说是肺胀的这就是葶苈大枣泻肺汤嘛。
<方>
第2节 肺冷VS肺痿VS肺纤维化&甘草干姜汤
那再接下来呢，我们要教甘草干姜汤。那甘草干姜汤呢，在《金匮要略》里面是把它归类于这个肺痿的方，那在桂林古本里面是称之为肺冷。那当然是肺冷比较合乎逻辑啦，就是甘草干姜汤还不能算是一个完整的肺痿状态。
那么我们来看一看这个甘草干姜汤的条目，我们《金匮要略》的条目跟桂林古本的条目一起来核对着看好了。那甘草干姜汤的这个《金匮》的条目在前面7-5条，是讲义第四页是吧？那桂林古本的这一条跟《金匮要略》的这一条，其实就差很多。但是这两条在临床上面都具有相当的正确性，所以我们两条都要教。
【金匮7-5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。
甘草乾薑湯方
甘草四兩（炙） 乾薑二兩（炮 ） 上咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。
【伤寒14-24】似咳非咳，唾多涎沫，其人不渴，此为肺冷，甘草干姜汤主之。
首先是，他是说，你看哦，在我们讲义第四页的这个《金匮要略》的条目的第五条，他说：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴”，先看这个最前面。首先是在《金匮要略》是已经把这一条归类于肺痿了，那这一条是不是可以归类于肺痿我们先不能这么笃定，因为标准的肺痿是这个肺部已经失去功能了，对不对？已经纤维化了。
那甘草干姜汤，其实说要救到一个完全纤维化的肺，它的效果到底有多好我们不知道。但是，如果这个肺它是……虽然还没有到纤维化但是它已经开始在……好像关掉了一样，就已经开始没有什么功能了，就是虽然组织还没有完全进入纤维化的状态，但是这个肺的这个机能已经在严重衰退的状态，那这个就可以用甘草干姜汤了。
所以，如果你把它称为肺痿的前驱期也是未尝不可。那当这个肺的功能开始严重低落的时候，我们怎么称呼这个状态呢？我想称呼它为肺冷是一个不错的说法。就是这个肺已经没有能量了，它开始停下来了。
第3节 肺痿VS甘草干姜汤主证
那一个没有能量的肺它会产生什么主证呢？首先，肺如果没有能量了，那没有能量吃饭的人会有力气打架吗？连吃饭都没有力气的人没有力气打架，所以他也没什么好咳了，因为咳嗽比较花力气。
所以甘草干姜汤的咳嗽就是那种好像那个人他的肺已经没有兴趣咳嗽了，因为那个已经属于半昏迷状态的肺也没有什么好敏感的了，对不对？所以就咳嗽，所以他就说，“肺痿吐涎沫而不咳者”，所以在《金匮要略》这样写。
而在《桂林古本》就写“似咳非咳”，这个“似咳非咳”呢，我们就可以说，因为肺痿这个病它的一个特征就是，吐出来那种稀稀的痰特别多。那我们上一堂课在分辨肺痈跟肺痿的条文也有讲，对不对？
就是当你的肺开始失去功能的时候，很多本来这个肺要输布的津液都没有地方去了，所以就乱流出来，所以就会变得吐出来那种稀稀的又像口水又像痰的东西特别多。
可是相对来讲，他想要咳嗽的那种来自于肺的冲动，会变得比较低，它可能会因为这些痰啊太多呛到了所以就咳一咳。但是那个跟肺的感觉比较没有关系。所以就是好像那种痰多到有一点塞到然后怎么样喉咙痒就这样，就是不是那个从里面发出来的咳嗽那种感觉。
那他就说，所以首先是咳嗽的感觉非常的微弱，这是第一点；第二个是这个人“不渴”。因为肺冷掉的人他也没有什么，就不太会有燥热的感觉出来了，所以这个人不太渴。
然后呢，另外呢他这个，那《桂林古本》说“不咳”，而吐出来那种稀稀的那种像口水的痰特别多，然后这个人不渴，这三个事情就是定义甘草干姜汤的三个主证。那《桂林古本》就定义说，这样的状况就称之为肺冷，那我们就用甘草干姜汤。
那么甘草干姜汤这个方子呢，我们跟它也是见过面的，在这个《太阳上篇》的最后面，有一个状况是那个人阴阳两虚，然后脚伸不直，那我们说要先复他的阳气再复他的阴气，对不对？那就是先给他喝甘草干姜汤，然后喝了之后要从白天喝到等到晚上，要等十二个钟头他的脚才会开始暖。
那你觉得他的阳气已经恢复了，然后先补阳再补阴，然后再给他吃芍药甘草汤，这样他的小腿抽筋就会松开。有没有这个印象啊？那个时候就已经看到甘草干姜汤，而从那个地方同学就可以看到什么啊？这个甘草啊，甘草占到四两，炙甘草占到四两，而炮过的干姜只占到二两的这个方啊，它的药性是很慢很慢的对不对？像四逆汤你现在喝马上就暖起来，可是甘草干姜汤就是慢吞吞慢吞吞要十二个小时才会暖起来。
可是，我们人体这个最娇弱的肺脏要暖它也只好用这样的方法了，因为肺部如果你要暖它用太猛的药，它在还没有恢复机能之前就先烧干掉了。就是肺部是这样一种脏，所以要用暖的最慢的方来对付它。所以这是甘草干姜汤使用的一个原理原则。
第4节 姜的炮制与功效VS止血
那这个甘草干姜汤这个方剂来讲的话，要跟同学提到这个姜的这个炮制的问题。就是我们上次讲到这个仲景时代的干姜炮姜的时候，我大概有提到一下，就是说，张仲景用的干姜再炮过，大概就是干姜再稍微烤一烤，烤到带一点焦黄焦黑就好了。
那恐怕不是像我们今天药局的炮姜，哎呦，我没有准备标本，就是我们现在药局买到，如果你写炮姜，到药局买到的东西会是一坨像是黑黑的棉花的东西，就是那个姜已经完全炮到好像一坨棉絮一样的感觉了。
那现在药局买到的炮姜，如果你去煮成甘草干姜汤会有什么……就是需要用到干姜的话，你会发现它没有什么热度。就是，不要以为说生姜是逼散水毒，那晒干就变成干姜了，于是就变成很热的药了对不对？你以为再炮就会更热，对不起，再炮一点都不热了。就是因为完全烧焦了，那个药没有辣味只剩苦味了，就热不起来了。
所以，如果你用的是药房里面已经烤成黑色的那种炮姜的话，基本上它不能提供那种温度的。那但是烤成这种黑黑的像棉絮一样的这种炮姜所做出来的甘草干姜汤，临床上有没有用啊？诶，有用。那个甘草干姜汤是止血药，就是炮黑的姜本身是一味效果很不错的止血药。
那样子炮黑的姜所做出来的甘草干姜汤可以用在这个，一个人他如果咳嗽咳到咳血啦，或者是月经的这个血不止啊，就是那种莫名的那种什么鼻血哪里出血，这种东西你拿来当止血药效果是很不错的。炮黑的姜很有止血效果的，其实中国人好像很多止血药都是把什么东西炮成黑色嘛。所以你真的用了现代的炮黑姜的话，它就是一帖止血药。
那这个中国人有时候这种“红见黑则止”，有此一说。然后呢，或者是，怎么讲，像是火神派的祖师爷郑钦安，他的这个当归补血汤里面啊就有加炮姜。他就是说，因为炮过的姜已经味道变苦的了，那甘味的药加上苦味就会“甘苦会化阴”，就可以变成滋阴。所以你不要说干姜是那么热的药，到了炮姜反而被用在滋阴药里面，可以用来让你的血走得比较稳或怎么样。
所以它的力道就变成另外的一个状况了，那这是其中的姜的做法。那另外呢，就是，如果是张仲景的甘草干姜汤，那就是用干姜稍微烘一烘，让它不那么辣就可以了，就是稍微烤一下下的干姜。
第4节 甘草干姜汤VS遗尿（肺气虚型）
那张仲景的这个标准的甘草干姜汤，我们要怎么使用它呢？首先是这个，我们在看这个症状的时候啊，因为《桂林古本》这一条是一个非常标准的肺冷的症状，可是在《金匮要略》的这个条目里面，它给了我们一个临床上面扩充它的一个机会。
就是你看《金匮要略》那一条哦，他这个“其人不渴”后面写什么？“必遗尿，小便数”，有没有看到这里？那他有解释给你听，就是“上虚不能制下”。其实我在之前跟同学聊到人体这个膀胱的气化功能的时候就有讲到，其实人类的这个小便的气化机能很关系到人的胸中大气的。那如果这个地方的能量都已经完全空掉了，胸中已经没有大气了，那你的那个小便的气化机能基本上就会瘫痪了，所以这个人不是一直跑厕所就是尿失禁。
所以尿失禁有很高的可能性是因为肺冷，只是这里就有另外一个问题要看，就是尿失禁是不是一定就是肺冷？那当然不是啦，对不对？所以我们变成需要更多的参考辨证点，来确定这样的一种尿失禁的的确确是肺冷。因为如果的的确确是肺冷的尿失禁，那你就是用补肾药也没有什么效果。
当然肺太热也会让胸中大气没有，对不对？那也会尿失禁。那那个是什么……生脉散啊麻杏甘石汤之类的事情。就是同学可以分得出来肺太热或者肺太冷。那肺太热麻杏甘石汤证的那个脉是什么？就是肺脉鼓出来嘛，就是把这个右寸的地方是鼓鼓的，好像发起来一个包子。
那相对的，甘草干姜汤它的那个肺脉是怎么样的啊？就是你把到右寸就觉得整个右寸都塌下去，就是整个右寸是塌下去没有力得不得了，就是把到就觉得那个右寸没力没力的。那这样子就代表肺是冷冷的，没有气的。
而右寸弱的同时呢，其实这个人肺一旦没有气了，全身的气脉都会因此变得比较弱。所以，几乎其它肺之外的五部脉把起来，你会觉得那个脉是跳得没力没力的，细细的，就是不一定会沉但是会细而缓。所以肺脉本身是塌掉的，其它地方是细而缓的。
然后呢，这样子一个肺气虚的人啊，通常我们肺气虚的人脾胃之气一定虚。因为肺气是脾胃之气供应上来的，不能说完全，因为胸中大气是好几种气会合在这边，但是以肺脏来讲，肺阳是来自于脾胃之阳嘛！
所以这个人通常他会有一些周边症状，比如说你要观察他的肺脉塌的同时你要看一下，看他是不是脸色很苍白没有血色，就是脸色可能是很苍白的，然后嘴唇可能是很没血色的，就是嘴唇苍白或者甚至是发黑，那就是面白口白。
然后呢，这样的一个人通常还会有一个主证，就是很容易头昏，就是上焦气虚的人很容易会发昏的。所以就是当你把这些周边的辨证点加进来看，然后如果这个尿失禁或者是频尿的病人，他符合这个周边辨证点的话，你开下甘草干姜汤就会变得很有效，就这样子。所以就知道一下辅助辨证点怎么使用。
所以呢，他的这个“吐涎沫”是因为肺太冷，不能收摄人的津液。这个遗尿呢就是“上虚不能制下”对不对？就是肺中冷。那他后面就有说“必眩，多涎唾”，就是那个人一定会容易头昏，然后容易吐这个稀稀的这种口水样的痰，然后呢，所以呢你就要甘草干姜汤来温它。
第5节 小半夏汤和吴茱萸汤
可是张仲景在这个《金匮要略》这条后面留下一个转笔，他说如果你喝了甘草干姜汤没有好，然后这个人反而变得更口渴的话，那对不起，那个人的病我搞错了，他是消渴。那我个人是觉得，当张仲景这样写的时候，你要我事先分辨出来，我也没什么能力的。就是张仲景都这样乱搞的时候，你要测试的时候，我没有更高的感知力去告诉你怎样去预防。
就像张仲景，我上次讲过张仲景写那个吴茱萸汤喝下去更吐的就是小半夏汤。我说你要怎么知道它是小半夏汤？我说你先喝吴茱萸汤，更吐就是小半夏汤，就这样子认识它。因为什么脉证都没有只是一个呕吐的证，就是脉证都分不太出来。
小半夏汤和吴茱萸汤你从外表看那个脉证没有太大的差别。所以你必须要先吃一种汤然后变得更吐，你就说对不起，张仲景说吃了这个汤更吐就是另外一个汤。所以我现在还没有那么高的招数可以超越张仲景。
所以张仲景写到说，啊，如果吃了甘草干姜汤反而发渴，哦，不好意思，这个人其实是消渴证，我搞错了，那我们就搞错吧，就是吃了药之后再来反省。我现在没有更高的医术可以告诉各位。那消渴的话呢，是这个厥阴，在《桂林古本》是《厥阴篇》。那消渴比较对到的是我们今日所说的糖尿病的这些周边症状，那到时候再来看。
那我们今天只是针对肺冷这个状况跟遗尿这个症状来让同学认识一下甘草干姜汤，而这个……那同学刚好讲过同学记得，甘草干姜汤如果用的是今天的那种炮姜的话，那它就是变成一个止血的方子。那当然如果你用甘草干姜汤来止血，你也最好是能够判断出这个人是体质比较冷，气比较虚所以血不止，这样子的话用起来会比较有效。
如果这个人的体质太热而吐血或者流鼻血，那那个比较是三黄汤[4]的事情，那就是要清热啦，凉血，那就是。那当然我们现在还没有教到吐血的篇章，所以吐血跟贫血的篇章我们都还没有教到，所以就不是有那么要紧，以后会教到的。
第6节 脾胃冷（呕吐晕眩）VS甘草干姜汤VS吴茱萸汤
那这个甘草干姜汤的使用，其实你说它是治疗肺冷是不错，可是你想想看，甘草干姜汤它如果加一味附子就是什么？就是四逆汤了。而且它也算是半帖理中汤啊，对不对，理中汤多了人参跟白术。
那基本上说它治肺冷，它治不治脾胃冷啊？也可以啊，是不是？所以，如果有一个人他是脾胃很冷乃至于他一直晕眩一直呕吐可不可以用？可以。因为脾胃冷晕眩、呕吐是有可能的，所以用这个方是有可能。
那脾胃冷如果是头痛而呕吐呢？那是吴茱萸汤。就是张仲景的辨证就是这样的，晕眩而呕吐的时候还可以用甘草干姜汤，如果是头痛而呕吐的话就是吴茱萸汤。就是病的种类都不一样，抓主证还蛮好玩的。
第7节 蒲辅周医案VS小儿肺炎
那下礼拜我发医案给同学的话，同学就可以看到它有很多延伸用法。那当然它的延伸用法学不会没有关系，因为甘草干姜汤是一个比较像是一个零件的汤，就是甘草干姜这两味药，其实会出现在其它很多的汤里面，对不对？
所以甘草干姜汤治得好的病，通常理中汤也治得好，通常四逆汤也治得好。所以不用太紧张，所以这个汤剂学得很好，就是治肺冷就是一个它特别使用的地方。这个之外，大家觉得有点模糊、有点暧昧都还没有关系。因为它能够用那种很温和的方法恢复肺的活力，所以有的时候，甚至在肺炎的时候都有机会用到它。
比如说像中国大陆的蒲辅周老中医，他就有过两个还是三个这样的医案，就是一个小孩子得了肺炎，然后西医就给他打这个消炎的抗生素之类的东西，然后打到后来之后，这个小孩子就肺完全没有能量了，可是肺完全没有能量相对来讲也没有抵抗力了，所以他那个肺炎就不会再退了。
那一旦你中医接手你发现他就是肺中冷对不对？你就要恢复他的肺里面的能量，它才能够去消那个炎。那不能说发炎一定是热证一定是火，不可以这样说，他那个肺没有能量是更重要的主证。
所以在仲景医学里面，其实抓主证要优先于其它的思考。所以他就用这样的方法抢救了这种得了肺炎的患者，就是有这样子的医案。所以我们也不能说甘草干姜汤是很无所谓的方，在需要用它的地方还是有意义的。
那另外呢，就是说，历代也有医家提出来说，你说这个人呢，吐出来的稀痰很多对不对？“似咳非咳”，然后容易头昏，或者甚至是容易小便失禁，好，那我给他甘草干姜汤，下去了，甘草干姜汤喝下去，结果呢，这个人没好，张仲景的书怎么可以症状合而药吃下去没有好。
这个时候要找谁算账？就是有这样的问题。就是因为甘草干姜汤到底是一个药性极端温和的方，如果你让他肺暖回来之前其实他可能已经堆了很多痰水了，这个痰水可能需要别的方法来排除。
第8节 浅田宗伯VS桂枝去芍药加皂荚汤
那像日本的这个浅田宗伯[5]的《勿误药室方函口诀》里头，就有讲说，他在临床上面如果遇到甘草干姜汤不太有效的时候，他发现《金匮要略》的复方之中的桂枝去芍药加皂荚汤比较有效。那我们来看一下这个桂枝去芍药加皂荚汤在哪里啊，在讲义第八页的上面。
这个方子啊，桂枝汤是我们老朋友了，那桂枝汤如果是胸口发闷就去芍药对不对？让这个胸中的气可以撑出来，所以这是很容易理解的。那皂荚丸也是我们的老朋友了对不对？可是他现在把皂荚丸煮到桂枝去芍药汤里面，结果会有什么效果呢？
那这个皂荚的药性就变成跟着桂枝汤跑，就把这些痰水清一清，所以它就是专治“肺痿吐涎沫”。就是当这个人肺已经失去功能了，桂枝去芍药汤可以把能量再灌回到肺里面，灌回胸口，从心阳这个地方撑出来，然后，皂荚药性被桂枝汤拉开了之后就可以去痰水。
就是有的时候甘草干姜汤没什么力道的时候，那日本是有医家认为说，临床上用桂枝去芍加皂荚汤比较有用，这是一点。