60岁以上老人达2.6亿，大型综合医院门诊空间怎样适老化改造？
中国老龄化程度正逐步加重，而我国在医院适老化设计方面研究起步较晚，很多大型医院在设计之时并没有考虑到老年人这一特殊就医群体，导致了很多使用上的问题。本文基于实地的走访调研，充分考虑老年人的设计需求，总结目前医院在适老化设计上存在的问题，对大型综合医院门诊部布局形式、门诊大厅、诊室、候诊空间及其他相关的细部空间的适老化设计进行研究并提出设计策略。
文 / 陈泽弘（广州市城市规划勘测设计研究院）
中国老龄化特点
（图片来源：笔者自绘）
绝对数量大
我国自1999年正式的迈入了老龄化社会。第七次人口普查中，我国60岁以上人口为2.6亿人，比重为18.7%；其中65岁及以上的人口数为19064万，占总人口的13.5%。根据预测，到2050年，中国老年人口将达到4.83亿人，占总人口的34.1%，即每三个人中就有一个老年人。
中国人口金字塔
（图片来源：第十七届医院建设大会会议资料）
人口增速快
我国老年人口无论从增速还是比重都已经大大的超过了世界平均水平。据统计，我国人口结构从成年型迈入老年型只用了18年（1981-1999），而这个过程瑞典用了85年，法国用了115年。
患病人数多
根据卫生部门的资料统计，60岁以上人群的患病率是一般人群的2～3倍。同时伴随着老年人年纪的增长，患病率还在不断的上升。60～69老年人中约半数都是处在亚健康状态，而随着年龄的增加，高龄组老人的亚健康率已经超过了八成。
“未富先老”及“未备先老”
瑞士、德国、法国等西方发达国家进入老龄化社会时，人均GDP就已经在10000美元以上，而我国在21世纪初人均GDP才不到1000美元，过早过快的进入老龄化社会使国家面临着巨大的经济压力。
地区差异性大
我国老龄化呈现的一个特点是华中及华北老龄化程度明显高于南方。老龄化严重的城市主要集中在上海、江苏、浙江、辽宁等地。
老年人口的迅速增多加之老年人本就是易患病群体，这就必然带来老年人医疗需求的扩大。从我国的基本国情以及现状来看，优质医疗资源依然集中于三级医院，老年人多数选择大规模的综合性医院进行就诊的情况在短期时间内较难改变。但由于我国在适老化设计研究方面起步较晚，同时很多大型医院设计之时并没有考虑到老年人这一愈发重要的特殊就医群体，导致了很多使用上的问题。
本文通过对相关适老化设计理论的研究，实地走访调研，分析了目前综合医院设计存在的一些弊端，提出了适合我国大型综合医院门诊相关空间在适老化方面的设计策略，为之后综合医院的新建与改造，在适老化设计方面提供了一定的理论指导。
门诊空间形态布局及流线设计
一般来说门诊部的空间布局依照其核心交通流线组织方式可以将其分为点式、线式与块式。
点式布局通常将综合门厅或中庭放在中心，各个科室围绕中心布置。空间紧凑，就诊流线短，效率高。同时，各个科室拥有独立尽端干扰较弱，标识性也强。广州市南方医科大学南方医院门诊楼是较为典型的点式组合布局。
南方医科大学南方医院门诊大楼
指掌式组合概念模型
（图片来源：笔者自绘及改绘）
线式布局方式以主要廊道来串联各个科室，各功能单元沿廊道两边并列布置，各科室自成一区。在这种系统中，通常会形成一条主要的交通廊道，呈现“门诊街”的概念，作为主要交通或一次等候空间。根据空间形态细分，线式布局又可以分为：街巷式、庭廊式和套院式。广州市第一人民医院门诊部大楼采用的就是套院式布局。
广州市第一人民医院门诊大楼线式布局
简化概念模型
（图片来源：笔者自绘及改绘）
综合性大型医院由于用地较为紧张，为了节约用地、提高效率，部分医院也会选择采用块式布局方式。此种布局方式平面紧凑，但通风采光都不理想，较常用于北方。同时，块式布局由于房间密集，走道繁多，导致交通流线复杂，给老年病患的认知带来了一定的困难。广州医科大学附属第三医院门诊大楼采用了块式布局方式，从笔者实地走访调研中得知在广医三院就诊时，不能明确的知道自己要去达位置的老年病患比例较高。因此从适老化设计角度及气候因素的考虑，块式布局较不适用大型综合医院的门诊布置。
广州医科大学附属第三医院门诊楼平面图
（图片来源：笔者自绘及改绘）
点式与线式及块式布局是大型综合医院较常采用的几种布局方式，也都拥有其各自的优点。但考虑到老年病患认知能力的下降，仅就从适老化设计角度来看，就诊流线短、分区清晰的点式布局应该是大型综合医院门诊布局方式的首选。就诊流线较短，能给行动能力偏弱的老年病患提供方便。同时点式布局形成了较为独立的尽端门诊科室，具有较强的标识性，对认知能力下降的老年病患有一定的帮助。
门诊科室适老化设计
科室位置设计
1
近地设置
老年人自身行动力已经不及壮年，甚至有相当一部就诊老人是需要坐轮椅的。将老年病患较多的门诊如老年病科、心血管内科等靠近地面设置，既可以缩短就诊流线，给病人更多的便利。同时老年病人常用的轮椅及相对较多的陪护人员都大大的占用了竖向交通资源，近地设置也减轻了医院整体的交通压力。
2
靠近儿科设置
从老年人心理角度进行分析，中国大部分老人都对小孩子有特别的喜爱之情，追求的是“天伦之乐”。因此也可以考虑将老年病患较多的科室靠近儿科布置。老年人在候诊的时候可以感受到小孩子在身旁的蓬勃朝气，有助于缓解老人心中的焦虑感及紧张感。同时老年病多数为慢性内科病，表现比较温和。对于低龄病患来说，在医院候诊的时候身边多是慈祥的老爷爷老奶奶，也会减轻他们内心的恐惧感。
诊室细部设计
目前我国医院诊室基本采用的均为较为常见的平开门。就较常使用轮椅的老年人来说，由于轮椅结构上的原因——座前设有踏板，所以很难触及到对象物。老人独自打开平开门是一件较为费力的事情，尤其是面向自己一面开启的时候。如下图左所示，老人需先预留位置，探手去将门开启。位于日本东京的高见医院，其诊室门就采用了推拉门设计，这样即使是轮椅上的病患也能很方便的打开。由于人们步入老龄之后肌肉开始萎缩及部分老人使用轮椅，日常使用器物高度已经较常人偏低。所以诊室门把手的高度应适当降低或设置成竖长条状，以便使用。诊室门上应留有局部玻璃窗口开门时可以观察到对面情况，以免发生意外。考虑到轮椅病患的通行，诊室门宽度应在900mm以上，诊室外廊道需留有1100mm宽的空间供轮椅回转。同时由于轮椅的转向较难控制，轮椅的脚踏板位置易与墙壁及诊室门发生碰撞，因此应设置高度为350mm的保护板，可以考虑通过加高踢脚线等方式设计。
根据我国实行的《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）6.4.11的条文规定：“对民用建筑和厂房的疏散门，应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门和折叠门。”因此目前推拉门在我国综合医院的应用在消防及疏散上还需要专家的论证及研究，但我们可以看到推拉门在对轮椅病患使用的便利性上相较于平开门还是有着不可比拟的优势。目前国内也有学者提出可以考虑推拉门的磁吸电动控制，即通过消防电源控制，在火灾警报时磁吸电动打开推拉门，而在平时状态则不使用电动控制。
诊室门适老化设计
（图片来源：左来自《无障碍建筑设计手册——为老年人和残疾人设计建筑》高桥仪平，中、右笔者自绘）
门诊大厅适老化设计
设置风雨连廊
考虑到雨天病人的出行的不便，尤其是行动迟缓的老年人，应在车辆停靠点设置风雨廊道与门诊大厅相接。病患可以在下车之后直接通过风雨廊进入门诊大厅而不需要撑伞，可以给雨天前来就诊的病人带来了极大的方便。有条件的医院，风雨廊道可以与公交站点、地铁出入口连通。如下图中医院对风雨廊进行了较为完善细致的设计，基本可以保证乘坐交通工具来院的病患在下车之后通过遮蔽风雨的廊道进进入医院以及在医院内部各个建筑之间方便的穿行。
新加坡竹脚妇女儿童医院风雨廊
医院院区风雨廊布置示意图
（图片来源：笔者自摄）
考虑缓冲空间
老年病患对温度的感知能力下降，同时骤然的温度变化也易加大老人心脑血管方面的压力。尤其在冬夏两季，医院室内一般进行过温度控制，老年人从温度适宜的室内骤然接触到室外空气，会对病患带来不利的影响。因此为了老年人能更好的适应温度的变化，综合医院应可以考虑在门诊大厅的入口处通过加设门斗等方式设置缓冲空间，医院主入口朝向也不宜正对冬季主导风向。
提供自助轮椅
由于大型综合医院建筑体量普遍较大，院区规模也较一般的医院要大上许多，尤其是有些大型医院将门诊、医技、住院功能块都进行了分开设置。这就导致了老年病患在就诊的过程中，在门诊、医技、住院楼之间的穿行需要走过很长的一段距离，这对行动能力相对较弱的老年病患来说是相当大的一个考验。
笔者在新加坡的医院调研的过程中发现，其大型医院在门诊楼、住院楼的首层大厅入口处基本都布置有给病患使用的自助轮椅，病人在进入医院的第一时间就可以乘坐轮椅通行，十分方便。因此，在设计过程中，我们应考虑在医院的门诊入口门厅处预留专门的区域摆放自助轮椅供老年病患或行动较为不便的病人使用，类似于日常超市中提供的自助购物推车。病患可以借助轮椅在医院行动，待出院离开的时候将轮椅归还。自助轮椅不仅能大大的节省老年病患在医院内部行进所消耗的体力，对于医院方面来说，轮椅可以较大的缩短老年病患花在通行上的时间有助于减缓医院的交通压力、提高医疗效率。同时，对于行动不便老年病人的陪护人员来说，自助轮椅的推广也可以减轻他们很多的压力。
新加坡樟宜综合医院自助轮椅区
自助轮椅区位置示意
（图片来源：笔者自摄）
设置老年人优先服务通道
随着科技的进步与发展，现在越来越多的医院实行“互联网+医疗”的服务模式，病患可以通过移动终端来进行预约挂号、收费等服务。目前很多大型综合医院在门诊大厅大部分都已经配备了自助挂号、自助交费等自助服务设施，给患者带来了很大便利。
但这些设备是需要病患自己在终端上进行操作的，现阶段多数老年人由于阅历及生活经验所限，并不具备自己操作自助机器的能力。因此多数老年人还是选择到传统的服务窗口进行。而且由于老年人体能素质本就较年轻人差，长时间的排队挂号对身体更是一个较大的负担。医院应考虑在门诊大厅设置专门的老年人优先服务通道。
候诊空间适老化设计
设置轮椅专用等候位
新加坡中央医院（Singapore General Hospital）是一家集治疗、科教、教学为一体的综合性医院，拥有1500张病床。医院虽始建时间较早，但是经过后期整修改建，内部适老化设计已经做的较为优秀。因新加坡的医院大都提供自助轮椅给老人使用，所以在门诊的候诊区域有专门的预留空间给轮椅的停放，地面上也有清晰的标识。
左、中为新加坡中央医院设置的轮椅专用等候位
右为广东省人民医院东病区的候诊轮椅老人
（图片来源：笔者自摄）
目前我国已有较多大型综合医院提供自助轮椅服务，可笔者在调研的过程中发现有些医院并未在候诊区有预留的位置给轮椅停靠，轮椅基本都停留在交通走道上，既影响了医院的交通，对轮椅上的病患也不安全。因此设计师在对候诊区设计时，应考虑轮椅的停放位置。可以与交通空间综合考虑布置，提高空间使用效率，但地面上应有清晰的标识划分。
候诊廊道加宽
随着医院内部老年病患使用轮椅通行的普及，我们在进行很多空间尺度的设计时，必须考虑到轮椅的通过。因此设计师有必要对轮椅的尺度模型有一定的了解。目前较为常见的手动轮椅长在1200mm左右，宽度在630mm左右。考虑到控制两侧手轮的手与肘部空间，轮椅可通行的宽度为800mm以上。轮椅可转动的最小尺寸为直径为1500mm的圆形空间，直径1800mm则轮椅可以较为方便的进行回转。轮椅与对面行人错车时，通道宽度要在1500mm以上。两部轮椅的错车尺寸则要求通道在1800mm以上，参见下图。
轮椅通行适宜尺寸
（图片来源：《无障碍建筑设计手册——为老年人和残疾人设计建筑》高桥仪平）
按照2015年施行的《综合医院建筑设计规范》的规定，“利用走道单侧候诊者，走道净宽不应小于2.40m，两侧候诊者，净宽不应小于3.0m。”但如果从老年人使用轮椅通行的角度来看，两辆轮椅错车及轮椅回转所需的的宽度为是1.80m，加上走道单侧还需流出空间进行候诊，廊道要宽度应该考虑适当的加宽。走道单边候诊，净宽宜考虑设置在3m以上，双边候诊则净宽宜考虑不小于3.6m。下图左为北京老年医院内的单边候诊走道，可以看到其预留了充分的空间给老年病患。中和右为广州医科大学附属第三医院的候诊廊道。中为医院的单边候诊廊，宽度为2.4m，经过笔者亲身使用手动轮椅通过，发现空间极为局促。包括图右的双边候诊廊宽度为2.7m，实测如果两边都有人候诊的时候，廊道空间只够轮椅单向通行，甚至行人进行避让都稍显困难。
北京老年医院候诊廊
广州医科大学附属第三医院候诊廊
（图片来源：第十七届医院建设大会会议资料（左）、笔者自摄（中、右））
候诊面积适度增加
目前，较为常用的科室候诊厅面积是以该科日门诊人次量的15%-20%作为高峰在厅人数，再按成人1.2-1.5㎡/人，计算公式为：成人=分科人次*30%（高峰比例）*60%（候诊比例）*1.2-1.5㎡。但就老年病患而言，通常都是有人陪护来医院候诊的。仅从分科人次作为计量基础的话，会对候诊人数的预估不足。从笔者的调研情况显示老年病患有陪护人员的情况约占总数的八成（约有两成的老人拥有两名及以上的陪护人员），这远远的超出了预设的60%的陪护比例。同时轮椅老人也会占用一定的空间。因此候诊空间的面积应在现有的基础上进行适当的增加。
常规规范候诊空间布置
适老化候诊空间布置
（图片来源：笔者自绘）
从上图可以看到在二次候诊区的候诊廊道虽有加宽，设置了轮椅等候位并充分的考虑了轮椅的通行，但通过合理的布局设计实际面积并未增加太多。而在一次候诊区适当的增加了等候空间，并将轮椅停放位置设于靠近廊道的空间方便出入。廊道另一侧也可以增设合适的医辅空间，提高空间使用率。
其他公共空间适老化设计
由于适老化设计本身就是一个纷多而且庞杂的系统化设计，对一些局部的人性化设计更是细致入微。鉴于本文的篇幅有限，无法所有的细部设计进行全面的介绍，只能挑取适量具有医院建筑特殊性的适老化细部设计进行分析。
电梯
由于医疗需求的日益扩大，医院用地不足，大型综合医院高层化的现象越来越普遍。电梯作为就诊病患在医院垂直交通上最为普遍使用的一种方式，同时也是老年人最为可靠的上下楼的工具，我们更应该考虑其适老化设计。
建筑内部的电梯，每组应保证至少有一部适合老年人或残疾人使用的电梯，可以采用病床梯兼做。为保证轮椅的调转方便，侯梯厅的的深度不宜小于1800mm。电梯的呼叫按钮高度应设置在900mm至1100mm之间。轿厢门开口净宽度应在800mm以上，保证轮椅的进入。轿厢内部三面壁上应设高度在850mm-900mm高的扶手。同时厢内还应设有轮椅乘坐者专用的操作盘，操作盘上楼层按钮排列最好是横向的。由于医院人数普遍较多，在电梯间内很难有空间可以保证轮椅的回转，所以在电梯轿厢内正面900mm处以上应安装镜子或采用有镜面效果的材料，这样使用轮椅的老人从正面进入电梯后可以参照镜中反影知道身后的情况从而倒退而出。
从笔者的调研医院情况来看，医院在电梯的细节设计上总体做的较差。下图左为广州医科大学附属第三医院门诊部的电梯，呼叫按钮设置过高，经笔者亲测（笔者身高180cm）轮椅病患应该很难能触碰到。下图右为南方医科大学南方医院内科住院楼的电梯，轿厢内正面设有镜面材料，但是可惜的是被医院贴上了指示牌，功能也未能得到实现。
医院电梯设计（图片来源：笔者自摄）
停车空间
随着目前汽车的普及，越来越多的病患选择汽车作为他们的交通工具，停车空间作为病患抵达医院最先接触到的地方，其适老化设计不可忽略。目前我国对停车空间及无障碍车位的设计尺寸有较为详细的数据规定，相关内容不再赘述，本文主要对其细部设置及周边设计进行研究。
从笔者的调研情况来看，大型综合医院的地下停车空间基本都配有地下车库及无障碍车位，但是老年人、残疾人等行动能力较差的群体下车之后需要穿过车道或沿车道步行进入建筑主体，较为危险。因此宜在停车位后设置宽度在1200mm以上的人行专用安全通道，供病患步行使用。安全通道的两侧宜设边缘砖。为了保证汽车的尾部不会进入步道妨碍通行，应在停车位的合适位置设置车轮卡。有条件的情况下，可以在地下车库的人行安全通道附近设立自助轮椅服务区，这样行动不便或者有行动障碍的老人可以在下车后的第一时间就通过轮椅在医院中通行。
左为新加坡国立大学医院地下停车空间的自助轮椅停放区，右为停车空间设计模型
（图片来源：笔者自摄及自绘）
阳台出入口处理
为了提高医院的空间品质及病患的舒适性，部分医院设置有开敞的公共景观阳台。为了防止雨水从阳台渗入室内，目前普遍的做法是利用台阶及高差进行防水。因在阳台出入口设置无障碍坡道较为不现实，考虑到行动较为不便的老人及轮椅病患的方便出入，应采用无高差处理。如下图所示，可以在出入口前后使用钢制雨水篦子来进行防水，雨篦子的格缝应选用细格状以免卡住轮椅车轮或拐杖。同时应当根据雨篦子的表面做法及材料考虑设计防滑措施。
出入口的雨篦子设置
无高差出入口构造示意图
（图片来源：左来自荒木兵一郎《国外建筑设计详图图集》，右笔者根据资料改绘）
室内色彩应用
随着年龄的增长，老年人的视力开始逐渐的下降。据研究发现，60岁的老年人视网膜的进光量是大概是青年人的30%，而到75岁之后只有12%。所以老年人在夜间需要更大的光照量。医院室内应该尽量采用浅色调为主的装饰风格以增加漫射光，提高室内照度。适当利用对比色强化视觉焦点，使室内空间拥有一定的辨识度。护理单元的室内色彩不应拘泥于传统的单一白色系，在保持整体明快柔和的室内环境下，考虑通过局部墙体、家具布置等加入其它较为明亮、温暖的色调，既可以打破空间的单调性、增加空间的活力与朝气又可以拉近与病患的心理距离产生亲切感。
除此之外，人在步入老年之后，将视觉距离转化为空间距离等认知层面上也发生了一定的改变，色调的变化易被认为是空间距离的改变。例如室内外地砖颜色差别较大时，骤然的色调加深会让老年人以为是空洞或者阶梯。因此在地砖颜色的选择上不宜采用对比强烈的色彩设计方案。
室内色彩应用
地砖颜色骤变
（图片来源：第十七届医院建设大会会议资料）
标识导向系统设计
标识导向系统设计,是指在公共环境中,具有视觉引导性质的信息系统设计，他具有指引和识别的功能。在医院设计中，让病患能清楚的了解自己所处的位置，并且知道如何到达想要去到的地方，这是十分重要的。而且在医院中，我们接触到标识导向系统时经常是处于行走、运动状态下的，这就更要求信息能够在最短的时间内给人以最清楚的指向。老年人群体中不同程度的视觉衰退及老花眼、白内障等视觉疾病较为普遍，如何将位置信息准确有效的传达给老年病患是适老化设计中必须要考虑的。
1
合理的加大字号；这是最为直接也是最为有效的方法。但是一味的增大信息字号，会导致信息面板面积过大，影响空间效果，甚至还会给人以压迫感，不利于阅读。
2
信息分级；对于拥有分级导视的信息，应该将重要的需要瞬间识别的信息优先表达着重加大显示。分级信息则可以选择字号稍小的表达。
3
图形符号表达；图形符号信息的识别是将视觉信息与生活经验画面联构而成。通过图形符号的表达，老年病患可以绕开更为繁复文字信息，更直观更快捷的获取信息。
4
缩短阅读距离；在医院中，通常标识导向系统都是悬挂于天花下，在层高较高处就易出现阅读距离过长的现象，从而导致信息文字的不清晰。而且老年病患多出现的驼背、颈椎问题，会让他们仰头较为困难。因此应适当降低标识系统的高度或将标识信息布置在地面上，缩短阅读距离。
下图中右即为广州医学院第二附属医院门诊部的一块指示牌，主要的问题是字体太小，观察距离太远，导致标识牌上的字较难识别，信息较难得到准确的传达。且内容未进行分级，给人感觉杂乱需要一定的时间对信息进行筛选。下图中左为新加坡邱德拔医院的一块标牌，其通过颜色的区分、图形符号的表达较为清楚的传递了位置信息。同时，降低了标识牌的高度，让阅读距离进一步的缩短。信息采用分级显示，优先表达的信息采用了扩大字号处理，具有一定的借鉴意义。
新加坡邱德拔医院标识系统
广州医学院附属第二医院标识系统
（图片来源：笔者自摄）
面对愈发严重的银发浪潮，我国及地方政府皆已出台了一系列的政策，支持大型综合医院设立老年病科、开设专门的老年医院。但医院适老化设计却时常得不到重视及发展。本文受限于篇幅及笔者精力有限，只对门诊相关的公共空间进行研究探讨，希望医院的适老化设计能得到设计师及医院的重视，得到更系统更科学更深入的设计研究。
END