经方心裁（99）桂枝芍药知母汤：痛经

桂枝芍药知母汤【原文】诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。《金匮要略·中风历节病脉证治第五》【组成与用法】桂枝四两 芍药三两 知母四两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 甘草二两 防风四两 附子二枚，炮上九味，以水七升，温服七合，日三服。【功效】温经散寒，佐以清热。【医案】痛经初诊：2006年4月3日。黄某，30岁，痛经7年，下腹痛坠胀，恶心，手足冰冷，面色苍白，便意频，大便后稍减。平时月经周期基本定期，经量先多渐少，经色鲜红后暗，经前乳房、小腹胀，纳可。原有慢性盆腔炎病史。末次月经3月6日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：散寒祛湿，和血止痛。方剂：桂枝芍药知母汤加味。桂枝6g 炒白芍10g 知母10g  炙麻黄5g 生姜6片 炒白术10g  甘草6g 白术10g 防风10g 淡附片6g 益母草30g 延胡索10g 鹿衔草15g 丹参15g，5剂。二诊：2006年4月10日。月经4月4日来潮，痛经明显减轻。此后再以此方调理，痛经未再加重。【方剂比较】桂枝加乌头汤与桂枝芍药知母汤的比较：方     剂药         物         组         成桂枝加附子汤桂枝芍药炙甘草生姜大枣附子桂枝芍药知母汤桂枝芍药甘草生姜附子知母麻黄白术防风两方均含有桂枝、芍药、甘草、生姜、附子，前方还有大枣，而后方还有麻黄、白术、防风、知母，两方相比，后方祛风湿之力更强。【按语】桂枝芍药知母汤是治疗“诸肢节疼痛，身体羸，脚肿如脱”的方剂，根据条文，目前该方的临床报导以类风湿关节炎最多，且疗效比较肯定。类风湿关节炎仍属于痹证的范畴，即《素问·痹论》所说的“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”赵以德说：“此风寒湿痹其荣卫筋骨。……故桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其荣卫，如桂枝汤例也，知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势为开痹大剂，然分量多而水少，恐分其服而非一剂也。”痛经在临床中，以寒湿发病居多，其机理如《素问·六元正纪大论》中的“民病寒湿腹满”、“民病寒客心痛”，而风邪常裹夹于寒、湿之中，难以绝然分开，故痛经者，亦多三气致病，而偏于寒、湿。由此可见，治疗痹证的方剂，常常可以用来治疗痛经。该案为痛经宿疾，下腹痛坠胀，手足厥冷，恶心，便意频仍，此为寒湿阻滞之象，故用桂枝芍药知母汤加益母草、延胡索、鹿衔草、丹参活血止痛。值得一提的是知母，其味苦，性寒，具有清热泻火，滋阴润燥的作用。《本经》称其“除邪气肢体浮肿”，《本草求原》称其可治“痹痿”。在此案中，知母除了扶正之外，还有监制桂、附过热的作用。