星状神经节阻滞的应用及操作

星状神经节解剖及功能

星状神经节(stellate ganglion, SG)也称为颈下神经节，是由第7颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成。颈长肌位于第7颈椎和第1胸椎横突前方，SG位于其前缘，其背外侧是椎动脉，外侧为颈动脉鞘，内侧为气管和食管。

星状神经节阻滞的适应症

星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)，通过局麻药物对下颈段上胸段交感链的阻滞，来达到调节植物神经系统功能的目的。主要用于治疗三叉神经，以及颈部和上胸部皮节支配区的急性期带状疱疹；面部和上肢冻伤及血管功能异常；面部、颈部、上肢和上胸壁复杂区域疼痛综合征(complex reflex pain syndrome,CRPS)；以及上肢雷诺病等。也有临床报道采用SGB治疗非典型血管性头痛。

前入路SGB操作手法

患者颈部正中仰卧位，颈部消毒后，用12毫升注射器抽取7~10ml不含防腐剂的局麻药物。于环甲切迹水平(C6)触及胸锁乳突肌内侧缘，用两根手指将胸锁乳突肌牵向外侧后，通过两根手指的指腹触及颈动脉搏动，后通过深方的薄层软组织触及C6横突结节，从手指背侧两个手指中间进针，直至针尖触及C6横突骨质。若进针超过2.5cm仍未触及骨质，则针尖可能位于C6、C7横突之间，此时应退针至皮下后针尖略往头侧调整。触及骨质后，针尖略后退2mm，以避免针尖位于颈长肌内，回抽仔细判断无血、无气体后，缓慢注射7~10ml。退针后，局部按压1~2分钟。

若有透视条件，在局麻药中添加少量可用于蛛网膜下腔造影用的造影剂1~2ml。拍颈部正位片，定位C6椎体，需注意是否存在颈肋可能，以免定位错误。定位到C6椎体后，调整投射角度，使C6横突及横突结节显影清晰。在针尖抵达C6横突后后退2mm，推注药物过程中，持续透视定位可见造影剂向头端及尾端弥散。应避免推注过多局麻药物，以免出现局麻药物中毒反应。

超声定位下，患者仰卧位，颈部略转向操作对侧。有两个优点：1.增大气管和颈动脉鞘的间隙；2.优化超声显像。采用高频线性超声探头，横置于环状软骨水平的胸锁乳突肌内侧。C6横突结节在超声上可表现为独特的驼峰样形态。若颈内动脉阻挡穿刺路径，可将超声探头略加压并往外侧，以便穿刺针从更外侧位置从颈动脉内侧进入C6横突前部。一旦待注射区域锁定，相关解剖结构如横突、颈动脉、颈长肌以及出行神经根等清楚识别后，可开启彩色多普勒，以避免重要血管如甲状腺上动脉等位于穿刺路径之上。操作过程中略加压探头有助于缩短穿刺路径。当针尖触及颈长肌筋膜前缘时，回抽，若无气体及血液，注射少许液体后，可在实时超声下看到颈长肌筋膜前缘气球样隆起。

图2.经典超声图像

可能的并发症

该区域血供丰富，注射操作时必须随时观察患者有无局麻药物毒性反应。同样，由于临近大血管，需注意穿刺后局部血肿和瘀斑的可能情况，需警惕大量的血肿甚至有窒息可能。若考虑到治疗利大于弊的前提下，抗凝治疗的患者也可以采用较细的(25或27G)穿刺针，操作安全。注射后按压穿刺点有助于降低局部出血的风险，也可以采用穿刺点冰袋冷敷20分钟的方法。

由于临近脊柱，也存在将局麻药误入硬膜外甚至蛛网膜下腔的可能性。由于该部位属于高颈段，即便少量的局麻药误入蛛网膜下腔也会造成全脊髓麻醉。由于肺尖部位于C7~T1水平，穿刺过深滑过横突可能会造成气胸。其他并发症包括喉返神经阻滞，可造成一过性声音嘶哑、吞咽障碍，以及咽部异物感。对上颈段交感链的阻滞可造成同侧Horner综合征，往往为一过性。