经典图谱48：癫痫后双肺弥漫性病变，这个知识点必须知道！| CHEST病例
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这样的肺水肿，究竟为什么？
最近《CHEST》杂志报道了一个很有趣的病例，一位女性去位于大西洋加勒比海的牙买加旅游，吸食大麻，癫痫发作，在急诊科就诊时突然胸痛，呼吸困难，CT示双肺弥漫性病变！
这个病例在临床上可能会遇到，相关知识点，既有趣，也很重要！应小编要求，和大家分享！
病例介绍
患者女，49岁，反复癫痫发作6月，1小时前再发1次。6月来，患者反复阵发性抽搐5次，规律口服苯妥英治疗。
3周前，去牙买加happy！在牙买加，她吸食大麻一次，她表示她在旅行期间、旅游之后感觉很好！好嗨哟，感觉人生到达了巅峰！
图一:牙买加位于大西洋，加勒比海内，古巴附近，景色优美，堪称人间天堂！
在这么优美的地方旅游，吸食大麻，感觉肯定很好！就像《X战警·黑凤凰》里珊莎·史塔克变成凤凰女之后说的：It feels good！
她忘了自己是癫痫患者，到达人生巅峰有点危险，果不其然，她开始癫狂，强直阵挛发作，持续了15分钟，立马送往急诊科就诊。
急诊科医生在给她检查时，患者突然诉胸痛，咳嗽，伴有低氧血症！遂急诊入院。
▎ 入院查体
呼吸24次/分，吸入空气下指脉氧88%，双下肺湿罗音，没有哮鸣音，其余无明显异常。
▎ 实验室检查
血常规：白细胞升高至12.6×109/L，淋巴细胞55%。
血乳酸稍高，补充生理盐水2000 ml后乳酸恢复正常。
肌钙蛋白为0.01 ng/ml，BNP为45 pg/ml，均正常。其余常规检查无明显异常。
心电图：窦性心动过速。
▎ 鉴别诊断及处理
★ 肺栓塞
中年女性，突发胸痛、咳嗽、低氧血症，心电图及肌钙蛋白正常不支持心肌梗塞，BNP正常基本排除急性心源性肺水肿，首先排除危及生命的肺栓塞。结果，肺动脉CTA未发现血栓，倒是发现双肺弥漫性病变！
图二
★ 癫痫发作误吸引起肺部感染
癫痫发作很可能引起误吸，误吸也会引起双肺弥漫性病变，继发肺水肿，沿着肺门出现蝴蝶状阴影！
怎么办？老外很牛皮，下一步居然是做支气管镜检查，做支气管肺泡灌洗！
并且，同时做肺活检！
灌洗液如下图：血性灌洗液，提示弥漫性肺泡出血。
图三
灌洗液培养、革兰染色等检查，未查到细菌、病毒等！
肺活检：非特异性轻度慢性炎症。
患者没有发热，灌洗液培养、革兰染色等全方位检查，未查到细菌、病毒等，误吸引起肺部感染依据不足。
老外使用抗生素不像中国那么随意，也不用担心医闹，没有充足的感染依据几乎不轻易使用抗生素。
★ 肺孢子菌肺炎
患者生活有点糜烂，会不会和加勒比海盗搞出什么灰机？并且，极少数情况下，正常人也会患肺孢子菌肺炎；另外，肺孢子菌肺炎也可以沿着肺门出现蝴蝶状阴影！
然而，支气管肺泡灌洗未查到肺孢子菌。支气管肺泡灌洗是很容易查到肺孢子菌的，这个患者没有免疫力低下的依据，灌洗液没有找到肺孢子菌，肺孢子菌肺炎的可能性不大。
★ 血管炎
血管炎侵犯肺部，也可以沿着肺门出现蝴蝶状阴影！并且，血管炎也会损伤神经系统，引起抽搐。但是，ANA谱、ANCA等均阴性，血沉正常，CRP无明显升高，且患者起病太急，血管炎等结缔组织病基本排除。
▎ 最终诊断
癫痫引起的神经源性肺水肿伴弥漫性肺泡出血！
▎ 弥漫性肺泡出血
病因多种多样，但通常可归类为出血，血管炎或弥漫性肺泡损伤的结果。许多风湿性疾病，药物/毒素，感染或恶性肿瘤是已被确定的病因。弥漫性肺泡损伤的一个特别有趣的原因是伴有出血的神经源性肺水肿（NPE）。
01
肺水肿的病因
左心衰引起的肺水肿，只是肺水肿家族的一个分支。肺水肿的病因包括：
1.心源性肺水肿
2.非心源性肺水肿
感染性肺水肿
药物性肺水肿
中毒性肺水肿
肺复张后肺水肿
神经源性肺水肿：见于急性脑血管病、脑外伤、脑肿瘤或颅内感染、电击伤等。
淹溺性肺水肿
血浆胶体渗透压降低引起的肺水肿：见于肝硬化等引起的低蛋白血症。
急性呼吸窘迫综合征：有学者认为这个也会引起肺水肿。
高原性肺水肿。
其他：冻伤、中暑等引起的肺水肿。
02
神经源性肺水肿
发病机制尚不完全清楚，可能因为：严重的中枢神经系统病变致颅内高压，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺使全身血管及肺血管收缩，肺循环压增高，肺毛细血管壁损伤、通透性增高等而导致肺水肿。
主要见于脊髓损伤、颅内出血、癫痫持续状态、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、延髓病变等中枢神经系统病变；一般在起病后1~3天内发病。快则数分钟，慢则数日。
Davison等人提出的诊断标准：
双肺浸润性阴影；
氧合指数<200；
无左心房高血压的证据；
严重的中枢神经系统病变，可能导致颅内压显著增加；
没有其他常见的急性呼吸窘迫原因（如误吸，大量输血，败血症或胸部创伤）。
治疗：大宗临床病例分析报道较少，所以目前没有统一的标准治疗方法。
治疗病因。
对症支持治疗。严重的患者死亡率较高，建议予以呼吸机辅助呼吸。
液体控制：包括应用血管活性药物、脱水、利尿剂等。
激素有争议，脑外伤的患者慎用激素。
茶碱等等，酌情使用。
参考文献：
1.A 49-Year-Old Woman With Chest Pain,Cough, and Hypoxemia After a Seizure.CHEST 2019; 155(4):e113-e116
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：云南省一院 孙丹雄