双肺小结节，伴纵隔淋巴结肿大，要想到这种可能
只要肯用心，摘下满天星！
整理丨gentle_li
讲者丨王林林 复旦大学附属中山医院呼吸科
来源丨医生站
66岁女性患者，以“体检发现肺结节2周”为主诉入院。5月前开始有干咳，无咳痰、胸闷、气短、胸痛、咯血等。查胸部CT发现右肺门软组织影可疑增多，右肺中叶部分不张，两肺粟粒结节，肺癌待除，纵隔及肺门稍大淋巴结。否认结核等特殊接触史。否认肿瘤等家族史。
患者胸部CT结果，从胸部CT中我们可以看到双肺多发小结节，肺门稍大
┃相关化验结果：
血常规：白细胞计数 3.14X109/L，C-反应蛋白 3.0mg/L；
肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶（NSE）23.5ng/mL，余相关肿瘤指标无异常；
结核感染T细胞检测（T-SPOT）：阴性细菌9联 阴性；
隐球菌荚膜抗原定性检测：阴性；
G试验：正常范围内；
依据患者病史、胸部CT及相关化验结果，初步诊断：双肺弥漫性病变。
像这样的双肺弥漫性病变伴纵隔淋巴结肿大病例，必然少不了支气管镜检查，遂完善支气管镜检查后提示：
1.左侧支气管：各支气管管腔通畅，黏膜广泛可见多发小结节样突起，以左下叶背段支气管为明显，直视下于左下叶背段支气管黏膜活检，透视下于左上叶后段阴影处行经支气管镜肺活检（TBLB）。
2.右侧支气管：右中叶支气管及右下叶支气管黏膜可见多发小结节样改变，余各支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物。
3.超声内镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）：中央超声探及7组淋巴结直径约29.4mm，超声引导下行TBNA共4次，标本送液基细胞学及组织病理学检查。
总结患者病例特点：
患者老年女性，以干咳为主要症状，无发热、盗汗、咯血、胸痛等症状，胸部CT提示两肺粟粒结节，纵隔及肺门稍大淋巴结，肿瘤指标NSE稍升高，T-SPOT阴性，血沉正常，支气管镜见支气管管腔多发小结节样改变。活检病理提示肉芽肿性病变，未见凝固性坏死。支气管活检肺组织细菌、真菌（涂片）和抗酸染色：阴性。
综上，最终诊断：肺结节病。
予口服醋酸泼尼松治疗。
┃随访CT
01、02、03为治疗前；04、05、06为治疗后
┃首先来看一下肺结节病的定义：
肺结节病为病因不明的系统性疾病，特征为非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成，可发生于全身各器官，最常见于肺和淋巴系统。多见于20-40岁，好发于女性。
┃分期：
根据胸部放射影像学的异常，我们可将肺结节病分为四期：
Ⅰ期：定义为存在双侧肺门淋巴结肿大，常伴有右支气管旁淋巴结肿大；
Ⅱ期：定义为双侧肺门淋巴结肿大和网状阴影（相较于下肺野，网状影更常出现在上肺野）；
Ⅲ期：表现为网状阴影，伴肺门淋巴结缩小；
Ⅳ期：疾病的特征为网状影伴肺容积损失的证据，这些主要分布在上肺野。
┃胸部CT主要典型征象包括：
肺门和纵隔淋巴结肿大；
支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚；
沿支气管、血管及胸膜下区域分布的结节；
支气管壁增厚；
磨玻璃样不透明影；
肺实质肿块或结节性实变，偶伴有空洞；
肺实质条索；
囊腔；
纤维化伴肺结构变形和牵引性支气管扩张。
可见支气管血管束不规则增厚、肺门肿大淋巴结以及肺内条索影
表现为实变的肺结节病
纤维囊性改变
表现为磨玻璃病变的肺结节病
小结
本病例告诉我们，临床中遇到此类的双肺小结节，尤其是伴有纵隔淋巴结肿大的患者，不要轻易放过，要想到有肺结节病的可能，如有条件应积极的行支气管镜及活检的检查明确诊断，我们只要肯用心，就一定能“摘下”这满肺的小结节。