双肺小结节,伴纵隔淋巴结肿大,要想到这种可能

只要肯用心,摘下满天星!

整理丨gentle_li

讲者丨王林林 复旦大学附属中山医院呼吸科

来源丨医生站

病例简介

66岁女性患者,以“体检发现肺结节2周”为主诉入院。5月前开始有干咳,无咳痰、胸闷、气短、胸痛、咯血等。查胸部CT发现右肺门软组织影可疑增多,右肺中叶部分不张,两肺粟粒结节,肺癌待除,纵隔及肺门稍大淋巴结。否认结核等特殊接触史。否认肿瘤等家族史。

患者胸部CT结果,从胸部CT中我们可以看到双肺多发小结节,肺门稍大

相关化验结果

血常规:白细胞计数 3.14X109/L,C-反应蛋白 3.0mg/L;

肿瘤指标:神经元特异性烯醇化酶(NSE)23.5ng/mL,余相关肿瘤指标无异常;

结核感染T细胞检测(T-SPOT):阴性细菌9联 阴性;

隐球菌荚膜抗原定性检测:阴性;

G试验:正常范围内;

依据患者病史、胸部CT及相关化验结果,初步诊断:双肺弥漫性病变。

完善检查

像这样的双肺弥漫性病变伴纵隔淋巴结肿大病例,必然少不了支气管镜检查,遂完善支气管镜检查后提示:

1.左侧支气管:各支气管管腔通畅,黏膜广泛可见多发小结节样突起,以左下叶背段支气管为明显,直视下于左下叶背段支气管黏膜活检,透视下于左上叶后段阴影处行经支气管镜肺活检(TBLB)。

2.右侧支气管:右中叶支气管及右下叶支气管黏膜可见多发小结节样改变,余各支气管管腔通畅,黏膜光滑,未见新生物。

3.超声内镜引导下的经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA):中央超声探及7组淋巴结直径约29.4mm,超声引导下行TBNA共4次,标本送液基细胞学及组织病理学检查。

病例分析

总结患者病例特点

患者老年女性,以干咳为主要症状,无发热、盗汗、咯血、胸痛等症状,胸部CT提示两肺粟粒结节,纵隔及肺门稍大淋巴结,肿瘤指标NSE稍升高,T-SPOT阴性,血沉正常,支气管镜见支气管管腔多发小结节样改变。活检病理提示肉芽肿性病变,未见凝固性坏死。支气管活检肺组织细菌、真菌(涂片)和抗酸染色:阴性。

综上,最终诊断:肺结节病

予口服醋酸泼尼松治疗。

随访CT

01、02、03为治疗前;04、05、06为治疗后

肺结节病延伸学习

首先来看一下肺结节病的定义:

肺结节病为病因不明的系统性疾病,特征为非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成,可发生于全身各器官,最常见于肺和淋巴系统。多见于20-40岁,好发于女性。

分期:

根据胸部放射影像学的异常,我们可将肺结节病分为四期

  • Ⅰ期:定义为存在双侧肺门淋巴结肿大,常伴有右支气管旁淋巴结肿大;

  • Ⅱ期:定义为双侧肺门淋巴结肿大和网状阴影(相较于下肺野,网状影更常出现在上肺野);

  • Ⅲ期:表现为网状阴影,伴肺门淋巴结缩小;

  • Ⅳ期:疾病的特征为网状影伴肺容积损失的证据,这些主要分布在上肺野。

胸部CT主要典型征象包括:

  • 肺门和纵隔淋巴结肿大;

  • 支气管血管束串珠样增厚或不规则增厚;

  • 沿支气管、血管及胸膜下区域分布的结节;

  • 支气管壁增厚;

  • 磨玻璃样不透明影;

  • 肺实质肿块或结节性实变,偶伴有空洞;

  • 肺实质条索;

  • 囊腔;

  • 纤维化伴肺结构变形和牵引性支气管扩张。

可见支气管血管束不规则增厚、肺门肿大淋巴结以及肺内条索影

表现为实变的肺结节病

纤维囊性改变

表现为磨玻璃病变的肺结节病

小结

本病例告诉我们,临床中遇到此类的双肺小结节,尤其是伴有纵隔淋巴结肿大的患者,不要轻易放过,要想到有肺结节病的可能,如有条件应积极的行支气管镜及活检的检查明确诊断,我们只要肯用心,就一定能“摘下”这满肺的小结节。

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