胆结石那点事儿（三）---- 肝内胆管结石
侯森林 胆胰内镜外科
河北医科大学第二医院胆胰内镜外科主任，主任医师、教授、医学博士、博士生导师， 已成功完成ERCP手术万余例。
肝内胆管结石是指位于左右肝管汇合部以上的结石，又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。
其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。肝内胆管结石大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，还容易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石。
肝胆管结石病的病理改变模式图
肝内胆管结石可以分布在肝内胆管的任何一个分支或广泛地存在于整个肝内胆管系统内，其分布虽无一定规律，但往往有三种类型或者是其中的混合型：
- 1 -
弥漫型
即结石可自肝外胆管向上堆积，直至几乎充满整个肝内胆管系统。
- 2 -
散在型
少数的结石散布于肝胆管的某些分支内，特别常见于两个肝内胆管的汇合处之上，该处管腔较为膨大，结石可能存留于该部不易下降。
- 3 -
区域型
常发生于有结石梗阻或肝胆管狭窄的基础上，引流该部分肝组织的肝胆管属支均充满结石，因而结石分布的范围可呈肝叶、肝段或半肝的区域性分布。
肝内胆管结石的基本临床表现可分为3大类型：静止型、梗阻型、胆管炎型，不同的类型有其不同的症状和体征。
静止型
单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛，可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像检查而偶然发现。
梗阻型
双侧肝内胆管结石（或者合并肝外胆管结石），可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝衰竭。
胆管炎型
急性胆管炎主要表现为上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸，可表现为多次反复发作。反复胆管炎可导致肝脓肿；若结石局限于一侧肝叶内可无黄疸，若两侧肝叶均有结石，可因结石位置不同而其症状也不尽相同，通常结石位于左右肝管汇合部或者左右肝段主干时黄疸表现明显。
肝内胆管结石的诊断并不困难，一般超声检查即能有较好的提示，超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位。
肝叶切除
无症状的胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。（第九版《外科学》）
胆管空肠Roux-en-Y吻合
而目前随着微创技术的发展和影像学水平的进步，肝内胆管结石的治疗手段趋于精准化、多元化，目前主要的手术方法有胆管切开取石术、胆肠吻合术、肝切除术等，肝部分切除术仍是肝内胆管结石最主要的治疗方法，胆肠吻合术、胆道切开取石 +T 管引流术、内镜等是重要的辅助手段。因该病相对复杂，具体治疗需就诊后由专业临床医生拟定。
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审校：侯森林
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