与才叔死磕《金匮要略》35
胸痹心痛短气病脉证治第九02【与才叔死磕《金匮要略》35】
在中医临床这一条道上,你不是一个人在战斗,张仲景、孙思邈、叶天士、张锡纯、王堉会适时的灵魂附体。哪怕真是只有你一个人在战斗,哪怕你改变不了环境,甚至在环境被淹没。你却一直在改变自己,平庸之人也许视而不见,但是老百姓的眼睛是雪亮的,他们会选择你。再说了,你做中医,你选择了中医,也只能只会做中医,离开中医你将一事无成,所以只有坚持下去。
你不是一个人在战斗!!!
你不是一个人在战斗!!!
你不是一个人在战斗!!!
这一条必须和上一条栝蒌薤白白酒汤证对照来读,因为,栝蒌薤白半夏汤就是栝楼薤白白酒汤加半夏组成,那么,栝蒌薤白白酒汤有的主治症候,栝蒌薤白半夏汤应该也有。所以本证的主证还包括:喘息咳唾,胸背痛,短气,脉沉迟或沉紧。
这一段原文只列出两大主证,第一个主证“不得卧”,这里的不得卧我们可以看做是“喘息咳唾”加重发展而出现的。《金匮要略》一共有四条方证包括“不得卧”的症候,一是皂荚丸证;二是小青龙汤证;三是葶苈大枣泻肺汤证;四就是栝蒌薤白半夏汤证。
本证的不得卧与“咳而上气,时吐浊,但坐不得眠”的皂荚丸证相似,但是它有心痛彻背而没有黄厚胶痰,与皂荚丸证有别;本证不得卧还与由外寒里饮引起的“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证相似,但小青龙汤只见咳喘不见心痛彻背,区别不难;本证的不得卧又与葶苈大枣泻肺汤证相似,葶苈大枣泻肺汤证临床表现严重咳喘,痰涎稀薄而多,通常还伴有浮肿,但也是没有心痛彻背。
第二个主证“心痛彻背”。心痛彻背直译就是心痛穿透到背部。我们今天通常说心前区疼痛放射到后背。“心痛彻背”是栝蒌薤白白酒汤证的“胸背痛”的严重表现,它是因为痰壅太盛气机阻滞,痞塞心胸,心脉不通畅所致,比栝蒌薤白白酒汤证严重得多。
因为痰堵显著,所以在栝蒌薤白白酒汤基础上加上半夏逐饮降逆,交通阴阳,改善睡眠。临证所见“不得卧”,有时候就是指失眠,都可以考虑加入半夏。
这里半夏用量很大,用到半斤。半夏要取效,剂量不可以小,我一般用20克到60克之间,要注意肝肾功能不全时就得减小剂量使用,因为代谢慢,有蓄积中毒的可能。
总有人极度担心超过药典推荐剂量使用半夏的后果,但只要仔细推敲,这种担心是多余的,如果它能使一条生命免于死亡,使病情转危为安,您还会犹豫么!
小结一下栝蒌薤白半夏汤证:
主证:喘息咳唾,短气,不得卧,心痛彻背
主脉:沉迟或沉紧。
病机:胸阳不振,阴寒邪气上乘,痰壅心脉。
治法:通阳逐痰开痹。
主方:栝楼薤白半夏汤。
“喘息咳唾,短气,胸背痛,沉迟或沉紧”用栝蒌薤白白酒汤,如果在栝蒌薤白白酒汤的主证上,病情加重了,发展成“不得卧,心痛彻背”时要加半夏。这就是经方方证的亮点,它不需要太多的理论支持,一味讲究临床实用,有着明显的层次感,到哪一层用什么方,明明白白真真切切,一点不含糊,从不捣糨糊。这才是中医的临床!
一起学习文献,胡希恕老先生的一则医案:
安某,女,74岁。
初诊日期1965年6月14日:
患心绞痛一年多,常胸前剧痛,每发作则不能平卧,呼吸困难,经常服用硝酸甘油、氨茶碱等,大汗出,口干不思饮,大便干,舌苔白厚,脉弦细。证属痰饮阻胸,瘀血阻络,治以化痰通阳,祛瘀通脉,与瓜蒌薤白半夏汤加味:
瓜蒌一两半,薤白九钱,半夏二两半,白酒二两,桂枝三钱,枳实三钱,桃仁三钱,陈皮一两,白芍四钱。
结果:上药服三剂,痛减,但小劳则发心区痛。上方加茯苓四钱,继服六剂,胸痛时作时休,仍以上方加减,服一月后,胸痛不再发作。
胸痹患者出现自觉心胸憋闷,气滞作痛,感觉胁下气冲逆,上冲心胸。这种病势显然已经比前面两个方证(栝蒌薤白白酒汤证和栝蒌薤白半夏汤证)要来得重。您看,它的疼痛已经从心胸部蔓延到胃脘部和两胁。而且胁下之气不断向上冲逆,到了不能支持的地步了。胁下逆抢心是本证与前两证不同的特点,是它特有的表现。
所以,枳实薤白桂枝汤证的病机除了胸阳不振,痰气互结之外,还有一个气逆。气机上逆,自觉有气从胁下上攻心胸。胸阳不振就不能够温化水液,水液凝聚成痰,痰浊中阻能够阻滞气机,痰气互结心胸就会出现胸部闷痛,咳喘短气。
这一段一证两方。是不是这种心胸作痛连及胃腕两胁的症候表现,既可以用枳实薤白桂枝汤,也可以用人参汤呢?显然不是。有区别的。从组方配伍结构来看,一个是破气降逆之方,一个是温中补气之方,一破一补,恰好相反。所以,两张方子不可以无区别对待。
这里我们给它补上脉象就明了了。如果病人是沉弦而有力的脉,那么,就是实证,阴寒内结很重,必须通阳开结,降逆除满。这种情况需要枳实薤白桂枝汤。如果病人是脉弱而无力,并且四肢发凉,面色苍白,气息微弱,这是虚证,必须温中补脾,助阳益气,固本为主,选方人参汤,也就是理中丸改做汤剂。
枳实薤白桂枝汤即栝蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、枳实、厚朴组成,因白酒虽然可通阳助行药势,但酒性辛温,轻扬升散,不利于消除胁下之逆气上冲,所以去掉它;加入桂枝,一可温通心阳,增强薤白通阳宣痹之力,二能平冲降逆,就像治疗寒气冲逆的桂枝加桂汤证;再加枳实、厚朴,枳实厚朴是好兄弟,都能降气,枳实还能导滞帮助消痰,厚朴行气宽胸降气除满,两者合用理气散结、消痞泄满;栝蒌开胸利气,化痰散结。诸药合用,则痰饮可除,痞结得开,气机畅利,胸阳气得到恢复,症状缓解。
古代有一个医生叫唐容川,他总结张仲景用药规律。他觉得张仲景的用药,全凭主证,多一证就加相对应的一味药,变一证就换一味药。对于胸痹的基础方是栝蒌薤白白酒汤;如果主证不得卧,就加上半夏来豁痰去饮;如果加上胸部痞满,就加枳实来疏泄胸中的滞气,加上胁下之气上抢心,加厚朴疏泄胁下之气。他认为张仲景遇到胸满必用枳实,遇见腹满就加厚朴。所以这条胸满,胁下逆抢心,就枳实厚朴合用。而用人参汤治疗虚寒胸痹,是塞因塞用的典范。
栝蒌薤白桂枝汤用五个药:枳实四枚,一枚大概有十四五克左右,那么四枚大约六十克;厚朴四两大约也是六十克;薤白半斤大约一百二十克,一大把;桂枝一两就十五克;栝蒌实一枚大约是十五克。
这张方子煎服法有些特殊,要记一下:加五升的水(现在我通常叫患者加三碗水),先煮枳实厚朴,煮到剩下二升(我交代患者煮取一碗),倒掉渣滓,加入桂枝栝蒌实薤白,滚几滚就好,然后倒出药汤,分三次口服。这是一天的量。这张方子吃了以后,胃里头有一种空荡荡的感觉,很舒服,是那种豁然开朗的感觉。但剂量一定要达到经方的标准才能获取最佳疗效。
小结一下枳实薤白桂枝汤证:
主证:喘息咳唾,短气,不得卧,心痛彻背,气从胁下上抢心。
主脉:沉弦或沉紧,有力。
病机:胸阳不振,痰气互结,气机上逆。
治法:通阳散结,祛痰下气。
主方:枳实薤白桂枝汤。
病例复习:
吴鞠通医案
周,六十五岁,甲子十月二十五日,老年阳微浊聚,以致胸痹反胃,三焦之阳齐闭,难望有成,议先通胸上清阳。
栝蒌(二钱)薤白(三钱)半夏(五钱)白蜜(半酒杯)桂枝尖(五钱)小枳实(八分)川朴(一钱)茯苓(二钱)姜汁(三小匙)
水八杯,煮取三杯,分三次服。
三十日,老年阳微浊聚,反胃胸痹,用开清阳法,业已见效,但呕痰仍多,议食入则吐为无火例,用茱萸汤合大半夏汤。
淡吴萸(八钱,自泡)洋参(三钱,姜汁炒)生白蜜(一酒杯)半夏(一两二钱)生姜(二两)
水八杯,煮取三杯,分三次服,渣再煮半碗服。
初三日,即于前方内加茯苓块(五钱)。
初十日,即于前方去吴萸,加薤白(三钱)。
栝蒌薤白类方中三方均有栝楼、薤白,都有通阳散结、行气祛痰的能耐,用于治疗胸阳不振,痰浊中阻,气结胸中所致的胸痹心痛。但是三方在临床应用时还是有些区别的:
栝蒌薤白白酒汤祛痰行气,重在通阳散结,行气祛痰。适用于胸痹心痛而痰浊较轻者,以胸痛、喘息、短气为主者。
栝蒌薤白半夏汤祛痰散结,逐饮降逆之力更强。用于胸痹心痛而痰浊较盛者,以喘息、短气、胸痛彻背、背痛彻胸,且不得安卧等为主证。
枳实薤白桂枝汤通阳散结之力较大,并能下气降逆,消痞除满。用时先煮枳实、厚朴,取其味厚气盛,降逆气而泄实满。短煮桂枝、括萎、薤白,取其辛散轻扬,布阳气而散阴邪。用于胸痹心痛而气结较甚者,以胸中痞满,气从胁下上逆抢心为主证。
到此,胸痹心痛的三张方剂都讲完了。接下来我还要讲一个三国时期的故事,三国演义里有一场战役,街亭之战,朋友们耳熟能详。街亭之战的结果,是蜀军战败,诸葛亮的第一次北伐破产。街亭的失守一般认为是诸葛亮用人不当。刘备死前在白帝城托孤时就告诫诸葛亮说“朕观此人(马谡),言过其实,不可大用。丞相宜深察之。”意思是说:丞相啊,我看马谡这个家伙,言过其实,不可以重用,丞相要好好观察他啊。
但,诸葛亮没听进去。那是因为在诸葛亮南征孟获和北伐前夕,马谡曾献了“攻心计”和“反间计”深得了诸葛亮的抬爱,于是才会有后来把守卫街亭的重任交给他以致再后来的失败。
街亭失守后,诸葛亮在给后主刘禅的奏章说:“臣以弱才,叨窃非据,亲秉旄钺以历三军,不能训章明法,临事而惧,至有街亭违命之阙,箕谷不戒之失,咎皆在臣授任无方。臣明不知人,恤事多暗,《春秋》责帅,臣职是当。请自贬三等,以督厥咎,俯伏待命。”
文绉绉的一段话,说的是啥?诸葛亮说:我凭着弱弱的本事,却做了大官,掌握军政大权,虽然能够严格军队纪律,但是有时却头脑发热稀里糊涂,遇事小心谨慎,以至于出现马稷这小子在街亭违抗将令,导致街亭的失守。所有的错都在我用人不当而造成的。我有眼无珠,脑袋瓜不够聪明,不能看清楚部下的能力大小,《春秋》经书写道,军队战败该负责任的是主帅,我是主帅理当受罚。我自请贬职三等,来督责我的罪过。
诸葛亮北伐之时,蜀国大将魏延曾经献了一计分兵两路,但诸葛亮不听。由于他家长制的作风,致使在战争中很少有人向他献策,他也无法广集众人智慧,仅凭一人的能力,在紧要关头,脑袋有时候就是会不灵光。当机会来临时,就会出现用人不当的现象。可是,除了这一层原因之外,蜀国的确人才也是相当的缺乏啊,才有“蜀中无大将,廖化作先锋”嘛。人才缺乏加上诸葛亮用人不当导致的后果是作战的失败。
不知道从哪一天开始,对那些数学成绩不好的学生,人们会酱紫调侃:“你的数学是体育老师教的”。这句话如果是真的,那么它至少可以反映两个问题:一是的确学校缺乏数学老师,所以临时调用体育老师代课,这是人才缺乏;另一个是学校长官把原本擅长教体育的老师用在教数学的岗位上,这是用人不当。这两种后果就是导致学生数学整体成绩偏差。
目前中医临床是不是也存在“你的数学是体育老师教的”的情况呢?我想是有的。“人才缺乏”就是优质中药材短缺,一大堆化肥中药流于药房;“用人不当”就是医生对方证药证不明,把药物用到本不该用的疾病上去。这种后果可以导致无效甚至加重病情。当然还有一种情况,您用错药了,可患者病就是好了,那恭喜您,您和患者都非常幸运,可以去买彩票了。不过,股市当中还有一句话,您凭运气赚到的钱,以后会凭本事输回去的。
对于药物的优劣,医生是很难选择的,特别是体制内的医生,只能说无能无力。但,对于选药选方的精确性,医生是责无旁贷的。从张仲景治疗胸痹心痛的三张经典方子,我们可以学到张仲景对方证药证的把握,非常有层次感,疾病到那一层就用哪一张方子?到另一层就需要加入或者减去或者更换什么药?都清清楚楚明明白白。
我们没有理由抛弃经方!!!
我们没有理由抛弃经方!!!
我们没有理由抛弃经方!!!
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郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
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