肺炎链球菌感染的抗感染治疗
2021-08-20原创：离床医学
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肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）不仅可以直接由鼻咽部入侵中耳、鼻窦、支气管、肺部和胸腔等部位引起黏膜疾病(mucosal diseases),还可经血流播散导致中枢神经系统、腹腔、关节、心瓣膜、心包等无菌部位的侵袭性肺炎链球菌病(invasive pneumococcal diseases,IPD)。历史上,青霉素对肺炎链球菌的强大杀菌活性使得肠外应用青霉素成为敏感的肺炎链球菌感染的理想选择,例如社区获得性肺炎。早在20世纪60年代，就有人发现了对青霉素耐药的肺炎链球菌，当时肺炎链球菌对大环内酯类和四环素类的耐药非常罕见。多种药物耐药的肺炎链球菌最早报道于70年代，直到90年代，肺炎链球菌耐药的严峻形势蔓延到全球范围。抗生素筛选出了耐药菌株，对β-内酰胺类或其他多种药物耐药的菌株遍及全球。肺炎链球菌对青霉素耐药的分子机制主要是青霉素结合蛋白(PBP)基因的改变，该耐药基因可在肺炎链球菌菌株之间水平传递。PBP基因的改变导致青霉素对肺炎链球菌的亲和力、结合能力下降。根据PBP基因的特定种类和数目不同，耐药程度可从中介到高度耐药。多年以来，肺炎链球菌对青霉素药敏的MIC折点均为:然而，体外药敏试验结果并不一定能完全模拟体内情况、预测患者对药物的疗效。2008 年，临床实验室标准学会重新修订了青霉素药敏的折点并更新了推荐。
对于脑膜炎，每日至少24万单位静脉治疗、分8次给药,MIC≤0.06 ug/mL意味着敏感,MIC≥2 ug/mL说明耐药。
对于非脑膜炎的其他部位感染，每日12万单位静脉治疗、分6次给药，MIC≤2ug/mL为敏感，MIC= 4 ug/mL为中介，MIC≥8 ug/mL说明耐药。
对于中间的肺炎链球菌菌株，每日推荐剂量为18万~24万单位。
非脑膜炎的肺炎链球菌感染口服青霉素V治疗的药敏折点仍未改变。
虽然指南在推荐抗感染方案时应考虑到各地区不同的耐药情况，但目前来说各国指南大多仍根据循证医学证据给出推荐疗法。鉴于日益严重的耐药情况，针对肺炎链球菌脑膜炎,1月龄以上患者的推荐一线治疗为万古霉素联合头孢噻肟或头孢曲松。如果对β-内酰胺类过敏(青霉素或头孢菌素),建议使用利福平替代。发生以下情况时应在治疗48小时后重复腰椎穿刺检查:
如果致病株对青霉素敏感，应停止使用万古霉素，可使用青霉素替代头孢菌素，也可继续使用头孢曲松/头孢噻肟单药治疗。
如果致病株对青霉素耐药、对头孢菌素敏感，应停止使用万古霉素，继续使用头孢曲松/头孢噻肟单药治疗。
如果致病株对青霉素耐药、对头孢曲松/头孢噻肟不敏感，应继续使用万古霉素联合高剂量头孢曲松/头孢噻肟;
对既往健康、本次发病不重的儿童，抗生素推荐方案如下:对重症患儿(合并心肌炎，或有多肺叶受累的肺炎、血氧或血压低)，如考虑致病株对β-内酰胺类不敏感，应加用万古霉素，关注药敏，一旦有药敏结果，根据药敏调整用药。如果致病株对β-内酰胺类耐药,应根据临床疗效以及对其他药物的药敏来调整方案。对β-内酰胺类过敏者，克林霉素或万古霉素为一线治疗药物;如果致病菌药敏结果提示对其他非β内酰胺类药物敏感,应停止使用万古霉素。对于门诊患者，阿莫西林(每8小时1g)几乎对所有肺炎链球菌肺炎有效。头孢菌素或氟喹诺酮类相比于阿莫西林没有更多优势，反而昂贵得多。左氧氟沙星或莫西沙星在美国疗效甚佳，除非患者既往经常使用氟喹诺酮类或来自氟喹诺酮过度使用的地区。克林霉素对90%病例有效，阿奇霉素或克拉霉素对80%病例有效。如致病株对大环内酯类耐药，起始经验性使用阿奇霉素往往会导致治疗失败、菌血症发生。如上文所述，肺炎链球菌的耐药率在一些国家很低、在另一些国家高得多。肺炎链球菌肺炎疗程不确切，至少应在热退后持续5日。儿童急性中耳炎推荐使用阿莫西林,除非对症治疗可缓解病情(病情不严重时)。治疗的疗程不确切，对幼年儿童、疾病较严重的儿童,推荐10日疗程。6岁以上儿童，如病情不严重，治疗5~7日就足够了。
如就诊48~72小时后患者症状未缓解，一定要重新评估病情。
如果急性中耳炎的诊断是明确的，还未使用抗生素，建议开始应用阿莫西林。
如果已使用抗生素但疗效不佳，应更换药物。
如果二线推荐药物也疗效欠佳，应进行鼓膜切开术、鼓膜穿刺术,取得病灶标本行培养。
上述推荐同样适用于急性鼻窦炎。
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