后方单侧截骨入路椎体大部分切除固定矫形术治疗陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形
本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第6期
陈旧性胸腰段椎体压缩骨折往往表现为后凸畸形，多数患者存在胸背部疼痛，少数患者伴有脊髓压迫症状，当保守治疗无效且严重影响患者工作和生活时，常需手术治疗[1]。当骨折椎体的残存骨量较少，椎体前方骨质严重压缩趋于消失而无法发挥其铰链作用时，经椎弓根椎体楔形截骨术（pedicle subtraction osteotomy, PSO）的矫形效果并不理想，强行加压闭合截骨间隙常因脊髓皱褶形成而引起术后神经症状出现或加重[2,3]。后路椎体切除术（posteriorvertebral column resection, PVCR）经双侧截骨入路将骨折椎体及上下相邻椎间盘完整切除实现脊髓减压，前方放置钛网重建脊柱矢状位序列，由于并未短缩脊柱而无脊髓皱褶发生的风险，是目前治疗严重陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形的主要手术方式，但是存在手术时间长、出血量大及神经损伤发生率高等不足[4,5,6]。
针对上述问题，我们对传统的PVCR进行改良，保留对侧的椎弓根及小部分椎体骨质，通过单侧截骨入路实现骨折椎体的大部分切除。自2009年2月至2013年1月前瞻性观察接受改良后方单侧截骨入路椎体大部分切除固定矫形术（posteriorunilateral verte-bral column resection, PUVCR）治疗的陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形患者23例，并与接受传统PVCR治疗的患者进行比较，通过分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、后凸畸形矫正程度、矫形丢失度、神经功能恢复情况及疼痛改善的差异，探讨PUVCR治疗陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形的优势及临床应用前景，报告如下。
病例纳入标准：①诊断为陈旧性椎体压缩骨折伴后凸畸形，经评估采用PSO矫形术出现脊髓皱褶风险较大者；②严格保守治疗超过3个月无效者（卧床、口服止痛药物、理疗等）；③无严重基础性疾病者（Ⅲ级原发性高血压、心肌梗死、脑出血、脑梗死等）；④术前DXA测定L2~L4及髋部骨密度（bone mineral density, BMD）T值>－1.5。2009年2月至2013年1月共49例陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形患者自愿加入本项研究(所有患者均知情同意，并签署知情同意书)，依据住院号尾数进行分组，奇数接受PUVCR治疗（PUVCR组，23例），偶数接受PVCR治疗（PVCR组，26例）。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1，表2，表3），具有可比性。
所有手术均由同一名手术经验丰富的医师操作完成。患者全身麻醉后取俯卧位，以骨折椎体为中心行背部正中纵切口，范围包括上、下各2个椎体节段，置入椎弓根螺钉（骨折椎上下两节段双侧共计8枚）。切除骨折椎体的棘突、椎板及关节突。一侧安装临时固定棒，显露对侧横突根部并切断，骨膜下剥离椎弓根及椎体外壁至椎体前方，保留前纵韧带。骨折椎体上下相邻椎间盘采用髓核钳咬除，椎弓根及椎体骨质采用骨刀、磨钻或咬骨钳截除。椎体后方薄层骨质保留以保护硬膜囊，截骨过程中避免损伤椎体前方软组织及血管。
PVCR组：当单侧截骨完成后，以临时固定棒固定，拆除对侧临时固定棒并以相同方式将椎弓根及残存椎体、椎间盘切除，采用椎板咬骨钳将椎体后方皮质骨推入截骨间隙后取出，最终实现骨折椎体及上下相邻椎间盘的完整切除，术中注意保护双侧神经根。
PUVCR组：截骨时需跨过中线以极度外展角度尽可能多地去除对侧椎体骨质及间盘（图1），椎体后方皮质骨推入截骨间隙后取出，最终实现骨折椎体及上下相邻椎间盘的大部分切除，术中注意保护截骨侧的神经根（图2）。
将临时固定棒替换为符合截骨节段矢状位生理弧度的矫形棒，适当撑开截骨间隙，将装有自体颗粒骨的钛网经截骨通道置入前方截骨间隙内（PVCR组左右侧均可，PUVCR组经过截骨侧），适当加压截骨间隙，注意避免硬脊膜皱褶的发生。大量生理盐水冲洗，椎板去皮质化后植入自体颗粒骨。应用双极电凝对椎旁软组织彻底止血，留置负压引流，逐层缝合。
术后处理：每日记录引流量，引流拔出标准为24 h引流少于50 mL，术后2周带硬性腰部支具下地，支具佩戴3个月。
观察指标包括：手术时间、术中出血量及术后引流量、后凸cobb角恢复情况、Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability index,ODI)改善情况及疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）缓解程度。术前、术后2周及术后1年摄站立位胸腰段X线片评估后凸矫正及维持情况，并对内固定物的并发症、植骨融合及异位骨化的发生情况进行评估；术前及术后1年测量患者ODI及VAS评分评估其改善情况。
应用SPSS 13.0统计学软件，两组患者计量资料的比较方差齐性时采用两独立样本t检验，方差不齐采用Mann-Whitney U检验；两组患者计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
与PVCR组比较，PUVCR组的手术时间更短、术中出血量更少、术后引流量更少，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。术后2周、1年的后凸cobb角两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。术后2周后凸cobb角的矫正度和术后1年后凸cobb角矫正丢失度两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。术后1年ODI和VAS评分两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表3)；术后1年ODI和VAS评分较术前的改善程度两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。
PVCR组术中3例患者发生神经根损伤（T12右侧1例、L1左侧2例，均为钳夹伤，无神经根离断），发生率为11.5％（3/26）；PUVCR组术中1例患者出现神经根损伤（L1右侧钳夹伤，无神经根离断），发生率为4.3％（1/23），术后给予神经营养对症处理，术后1年随访时皮肤异常感觉均消失。两组患者术后1年复查侧位X线片示前方钛网内颗粒骨与相邻上下椎体均发生融合（骨小梁通过）。随访期间两组患者均未发生假关节、内固定相关并发症。
PUVCR固定矫形术的技术要点在于：①减压范围：切除骨折椎体的棘突、椎板及双侧关节突，避免轴向撑开时对神经根的损伤，并为加压闭合截骨间隙矫正后凸畸形提供条件；②临时固定棒的使用：截骨过程中一侧安装临时固定棒，对侧实施截骨及前方的重建，避免截骨过程中截骨断端异常活动对脊髓及血管的损伤；③骨折椎体的显露：截骨侧的横突于根部截断，骨膜下剥离椎弓根及椎体外壁至椎体前方，在胸椎节段可根据情况结扎节段血管；④截骨操作：采用骨刀、磨钻或咬骨钳将椎弓根及椎体骨质截除，骨折椎体上下相邻椎间盘采用髓核钳咬除；⑤单侧截骨的关键：跨过中线以极度外展角度尽可能多地去除对侧椎体骨质及间盘（图1），椎体后方皮质骨推入截骨间隙后取出，最终实现骨折椎体及上下相邻椎间盘的大部分切除，保留对侧的椎弓根及部分椎体骨质；⑥截骨过程中神经保护：单侧截骨需要显露并保护截骨侧的神经根，并避免损伤前方软组织及血管；⑦矢状位重建：以符合截骨节段矢状位生理弧度的矫形棒替换临时固定棒，将装有自体颗粒骨的钛网经截骨通道置入前方椎体之间重建脊柱矢状位序列（图3）。PUVCR矫形术的适应证和禁忌证与传统的PVCR一样，对于陈旧性胸腰段椎体压缩骨折伴后凸畸形，骨折椎体的残存骨量较少，椎体前方骨质严重压缩，采用经椎弓根椎体楔形截骨术无法取得满意矫形的患者效果更佳。
相对于PVCR而言，PUVCR并非手术方式的彻底性革新，我们只是对手术操作步骤做了一定的改良，采用单侧截骨入路截除大部分的骨折椎体及上下相邻椎间盘，保留对侧的椎弓根及部分椎体骨质。PVCR截骨完成后可实现前方椎体及椎间盘的全部切除[5,6]，而在PUVCR的截骨过程中，理论上单侧截骨是无法全部切除前方的椎体及椎间盘，我们在截断横突根部后采取极度外展的截骨角度，应用磨钻以'蚕食'方式跨过中线尽可能多地去除对侧椎体骨质，术后CT冠状面扫描发现大部分的椎体得以截除。本研究PUVCR组手术过程中避免对另一侧椎弓根及椎体显露及截除，手术过程的简化是导致手术时间及出血量显著小于PVCR组的原因。术后的引流主要来自于椎旁软组织渗血和截骨间隙内出血[7,8]，关闭手术切口前双极电凝彻底止血可有效降低椎旁软组织的渗血，PUVCR组由于采用单侧截骨入路，装有自体颗粒骨的钛网通常置于截骨间隙的一侧，对于截骨面可发挥压迫止血作用，对侧保留的部分椎体、完整的椎弓根及横突则起到封闭止血作用。PVCR组采用的是双侧截骨入路，虽然前方置入的钛网在一侧可压迫截骨面出血，但由于对侧的骨性结构缺失，采用凝胶海绵置于截骨间隙内理论上可压迫止血，但是对于截骨面的止血效果往往并不理想，这可能是导致两组患者术后引流量存在差异的主要原因。
术前神经功能障碍和疼痛的出现与局部后凸畸形密切相关，手术矫形是恢复神经功能及缓解疼痛的有效方式[9,10,11,12]。前方骨折椎体截骨后放置钛网重建脊柱矢状位序列及后方椎弓根螺钉和棒的加压闭合是后凸畸形矫正的关键，这一点两种术式并没有不同。但是对于骨折椎体的切除范围，PVCR和PUVCR存在着一定差异，PVCR完整切除骨折椎体及上下相邻的椎间盘，实现360°截骨，而PUVCR不完全切除骨折椎体及相邻椎间盘，取得约330°截骨。两组患者术后获得同等程度的后凸改善，PUVCR组中截骨对侧残留的部分椎体、椎弓根及横突并未对后凸畸形的矫正产生影响。两组患者术后1年神经功能改善情况及疼痛缓解程度无差异，进一步证实虽然PUVCR的截骨范围小于PVCR，但通过脊髓前方有效减压、重建矢状位序列以及内固定保证脊柱稳定性，对严重胸腰段后凸畸形亦可取得满意的临床疗效。截骨过程中神经根的钳夹伤两组均有发生，但无神经根离断发生。PVCR组术中神经根损伤发生率为11.5％（3/26），高于PUVCR组的发生率4.3％（1/23），我们考虑这一差异的出现与手术操作步骤的复杂程度不同有关。在PVCR组术中需要显露双侧的横突根部、椎弓根及椎体侧壁，截骨节段双侧的神经根均需清晰辨别并加以保护。PUVCR组由于只是通过单侧截骨入路，而对侧的椎弓根及横突保留，因此只需显露及保护一侧的神经根即可。手术操作过程越复杂，神经损伤的发生风险越高。反之，通过简化截骨过程中的手术操作步骤，可显著降低神经损伤的发生。理论上讲，不对称性单侧截骨存在造成术后医源性侧凸畸形的风险，术后1年随访未发现PUVCR组冠状面畸形的发生，可能与椎弓根螺钉提供术后即刻稳定和截骨间隙内钛网植骨融合维持脊柱长期稳定性有关。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-01-15）
（本文编辑：张宁）