欧洲呼吸病学会：2020 版慢性血栓栓塞性肺动脉高压的专家共识
前言
2020 年 12 月底，欧洲呼吸病学杂志（ERJ）在线发表了由欧洲呼吸病学会 (ERS)、国际慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）协会 (ICA) 和欧洲肺疾病标准网络组织 (ERN-Lung) 合作撰写的最新版《慢性血栓栓塞性肺动脉高压专家共识》。该共识从 CTEPH 的定义、病理、流行病学、诊断、治疗、随访、临床研究等方面进行了系统阐述，并提出了可供临床实用专家共识意见。体现了当前学术界对 CTEPH 的认知。
基本概念
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞的一种罕见并发症，临床上有或无症状。由于纤维素成分在血管腔内沉积可以导致肺动脉近端血管阻塞，合并继发的直径小于 500µm 的肺动脉远端微血管病变（microvasculopathy），进一步导致肺血管阻力增加和进行性的右心衰竭。
在肺动脉高压患者中，当通气/灌注肺显像显示不匹配的灌注缺陷，并经右心导管和肺血管成像证实时，应怀疑 CTEPH 诊断。迄今为止，除了终身抗凝，治疗方法还包括基于病变的部位和特征选择手术，球囊肺血管成形术和靶向药物治疗等。
共识意见精要解读
第一部分：关于 CTEPH 的定义与诊断
1. 关于 CTEPH 的定义
（1）由于肺栓塞后肺动脉内残余血栓沉积，会导致相应症状的出现，这些患者均应考虑存在伴有或不伴有肺动脉高压（PH）的慢性血栓栓塞性肺病（CTEPD）。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）仍然是伴有 PH 患者的首选术语。
（2）心肺运动试验（CPET）和运动状态下右心导管检查（ex-RHC）可能有助于识别 CTEPD，尤其有助于识别静息状态下无 PH 或有合并症患者出现运动受限的主要原因。
（3）对许多 CTEPH 患者而言，通过外科手术或多种方法的治疗后，静息平均肺动脉压（mPAP）可以恢复到正常，患者会感觉到康复，但不可能使所有肺血管恢复到正常。
2. 关于 CTEPH 的诊断
（1）通气/灌注（VQ）显像仍然是排除 CTEPD 的最有效筛查工具。V/Q 单光子发射计算机断层扫描（SPECT）优于平面显像，是首选的方法。因为对于不熟悉三维解剖学的临床医生而言，从平面显像到 SPECT 的过渡可能并不容易，所以可以从 SPECT 重新投影为二维平面图像，而不会失去诊断的准确性。
（2）其他可选择的灌注成像技术，例如，双源计算机断层扫描（DECT）和磁共振（MR）灌注成像，理论上比 V/Q 具有更多优势，但因在技术上更具挑战性，价格昂贵，可及性有限且缺乏多中心验证。因此，这些手段在当前的临床实践中尚不能取代 V/Q 显像。
（3）高质量的 CT 肺动脉造影（CTPA）适合于诊断近端 CTEPH，但即使高质量 CTPA，阴性也不能完全排除 CTEPH，因为远端病变很可能会被漏诊。
（4）锥子束（CBCT）和区域检测 CT（ADCT）可以更准确地显示亚段血管系统，并已证明可用于引导球囊肺血管成形术（BPA）。在推荐常规用于临床实践之前，这些技术的有效性还需要通过前瞻性研究验证。
（5）MR 成像尚未完全纳入到 CTEPH 诊断流程中，因为它的使用在很大程度上取决于当地的临床实际情况，目前仅在少数拥有大量专业人员的大规模机构中实施。
第二部分：关于 CTEPH 的流行病学、自然病程与病理生理
1. 流行病学
（1）CTEPH 是一种罕见并且未被充分诊断的肺栓塞并发症，在首次出现时，可能会被误诊为急性肺栓塞（PE）。
（2）急性 PE 后持续性肺灌注缺损很常见，但与临床的相关性差异很大，可能会完全无症状，也可能已经出现 CTEPH。
（3）因为缺乏相关的自然病程数据，目前，尚没有证据表明 CTEPD 是 CTEPH 的早期阶段。
（4）在接受维生素 K 拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝剂（NOAC）治疗的 VTE 患者中，目前的文献不能证实 CTEPH 发生率存在任何差异，但仍缺乏设计严格的研究证实。
（5）在具有特定危险因素的无症状患者中筛查 CTEPH 可能是有用的，但没有任何数据支持。
2. 急性 PE 发生后的长期随访
（1）CTEPH 的早期诊断可能与患者的预后有关。可以在具有 CTEPH 危险因素或提示 CTEPH 的影像学征象的急性 PE 患者进行筛查，做到早期识别。
（2）识别处于 CTEPH 风险的患者可以通过以下几个方面：准确评估用于诊断 PE 的 CTPA 影像、CTEPH 的个体化危险因素以及在 PE 病程中出现的功能受限和/或右心衰竭的症状。
（3）超声心动图是疑诊 CTEPH 患者的首选检查方法。其他手段，例如 Leiden CTEPH 排除标准，V/Q 显像或 CPET 可用于排除 CTEPH 的存在和/或确定其他可能的病因。
（4）PE 患者考虑筛查 CTEPH 的最佳时机是常规 3 个月随访时， 但对于症状严重或恶化的患者，可能需要早期检查。
3. 病理学与病理生理学
（1）当前的证据表明，CTEPH 中存在两种类型的血管病变：大的弹性肺动脉中的近端纤维化阻塞和 <500 µm 的肺血管中的继发性微血管病变。
（2）CTPA 可以显示肺和支气管循环的形态学轮廓，而 MR 成像（MRI）可以显示支气管动脉-肺动脉分流的范围和进行半定量分析。但所有这些技术都无法明确微血管病变程度。
（3）与特发性肺动脉高压（PAH）相比，CTEPH 患者的 RV 适应代偿能力较差，但在成功的肺动脉内膜切除术（PEA）后很大程度上可基本恢复。
第三部分：关于 CTEPH 的治疗
1. 肺动脉血栓内膜剥脱手术（PEA）
（1）PEA 中心的标准仅基于专家意见，但作为中心，年 PEA 手术数量应该 ≥ 50 例，并且有一名经过适当培训的外科手术医生。
（2）BPA 和 PEA 的手术范围在解剖学上可能有相当大的重叠，但是对于肺段和肺亚段动脉病变，适合在有一定数量规模的专科中心接受手术治疗。
（3）PEA 的成功结果受多种因素影响，成功的 PEA 标准应该是院内死亡率 <5%，3 年生存率 90%，功能分级和生活质量得到改善。
（4）约 50%PEA 术后患者会残留 PH，是靶向药物和 BPA 治疗的目标人群。如果 PEA 术后 mPAP 保持在 30 mmHg 以上且伴有症状，有证据可以使用靶向药物和 BPA。
2. 球囊肺动脉成形术（BPA）
（1）无法手术的 CTEPH 患者可以从 BPA 中受益。最佳的 CTEPH 治疗需要多学科合作，综合考虑选择 PEA，药物治疗和 BPA 方法。
（2）目前可获得的 BPA 手术后长期结果为 8 年。BPA 的安全性和有效性与中心经验相关。
（3）BPA 后导致严重肺损伤的可能的原因是血管损伤而不是再灌注性肺水肿。
（4）与 PEA 相似，在大规模中心进行适当的培训对于 BPA 至关重要。
3. 内科药物治疗
（1）根据目前的指南，CTEPH 患者应接受终身抗凝治疗。VKA 是 CTEPH 中抗凝治疗的主要手段，但是 NOAC 因为安全性良好也被越来越多地使用。抗磷脂综合征是 NOAC 的禁忌症。
（2）口服鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）和皮下前列环素类似物（曲前列环素）获得了在不能手术或 PEA 术后存在持续/复发的 CTEPH 患者的适应证。其他 PH 药物也在 CTEPH 中进行了一些研究，并在临床超适应证使用。
（3）在严重血流动力学紊乱的 CTEPH 患者中，在临床实际中经常使用口服联合治疗。
（4）通常在成功进行 BPA 和/或 PEA 术后才考虑停用 PH 药物。
4. 综合治疗
（1）对于综合治疗的标准尚无共识，这取决于每个 CTEPH 中心的专业知识判断。在专业中心，可以通过多学科团队协作选择患者进行综合治疗。
（2）没有令人信服的证据表明 CTEPH 患者术前靶向药物治疗有益。尽管如此，在专业的中心进行了多学科评估之后，某些高危患者（术前肺血管阻力，PVR 明显升高）有时会考虑以 PH 靶向药物作为 PEA 的桥接治疗。
（3）对于存在手术可及和不可及病变同时存在的 CTEPH 患者，需要考虑探讨 BPA 作为 PEA 术前桥接治疗的作用。同时联合 PEA 和 BPA 杂交治疗在此类患者中的潜在获益有待进一步研究证实。没有足够的证据支持对于 PEA 失败的患者尽早进行补救性 BPA 治疗的效果。对于 PEA 后持续出现症状性 PH 的患者，通常联合使用 BPA 与 PH 靶向药物。
（4）大多数工作小组成员在 BPA 之前使用 PH 靶向药物治疗来提高 BPA 的安全性，尽管目前尚无临床研究证实这种方法是否能减少 BPA 相关并发症。一些数据表明，与单纯药物治疗相比，靶向药物治疗联合 BPA 治疗可带来更多获益。
5. 康复治疗
（1）尽管 CTEPH 的运动生理学与 PAH 相比略有不同，但我们有理由相信在两种临床情况下，康复治疗的有效作用是相似的。
（2）对于无法手术的 CTEPH 患者，康复治疗看来是有效和安全的。
（3）尽管大多数在 CTEPH 和 PAH 中进行康复治疗的重要研究都是在三级转诊医院院内进行，但一些小型非随机研究表明，患者在家进行康复治疗也应该是一种有效和安全的意见。
（4）对 CTEPH 患者，在完成 PEA 或 BPA 之后，进行严密监测的低强度康复计划可作为标准的护理手段。
总结与展望
本共识系统综述了关于 CTEPH 诊断和治疗的文献和当前的临床实践。涵盖了 CTEPH 的定义、病理生理学、流行病学、急性肺栓塞的随访、诊断、肺动脉内膜剥脱术、球囊肺血管成形术、药物及其联合治疗、康复治疗和新的研究方向等诸多方面。
为了促进对于疾病遗传机制新的认识和基础科学的进展，应通过国际合作建立生物样本库，帮助研究人员能够获得大量患者的数据。临床和多学组检测数据的整合将有助于寻找临床上有价值的诊断标志物和潜在的未来可干预的治疗通路。另外，有必要通过前瞻性、全球注册登记研究解决青少年 CTEPH 患者的相关问题。