病例分享（2020.12.2）：淡磨玻璃结节到底该不该手术？

金华的老李，今年已经65岁，前些天来我门诊时说，他有肺结节已经5、6年了，让我看看要不要开刀。因为之前并不在我们医院检查的，所以没有之前的资料，也不知道其原来的大小，老李也讲不清楚原来是怎样的。所以我让他做了薄层加右上叶靶扫描，我们先来看平扫的图：

平扫上看，是右肺上叶后段的淡磨玻璃结节，密度是非常淡，但轮廓却挺清楚，肿瘤性质应该是比较明确的，但是不是要手术干预倒是要好好考虑下。再来看靶扫描的图像：

绿色箭头示有血管进入病灶

可见此病灶最大径约2厘米，瘤肺边界清楚，邻近胸膜，有血管进入病灶，病灶密度略不均匀，应该是恶性肿瘤的范畴是可以肯定的，我怀疑是贴壁型的浸润性腺癌或原位腺癌，因为原位腺癌碰到许多个可以表现为较大的淡磨玻璃结节的，它们要么是密度略偏高的纯磨玻璃结节（比部分贴壁型的浸润性腺癌要密度高点），要么是较大的很淡的磨玻璃结节。靶扫描后还发现下叶背段也有一结节：

此结节虽然只有5毫米，但同样瘤肺边界清，内部密度不均，考虑是原位腺癌可能性大。

这样的病灶要不要手术？还是因为存在多年了，继续观察随访？我们以前的向信文章里也反复讲，纯磨玻璃可安全观察随访。但我想，这个病人还是建议他开，原因分析如下：

1、右上结了已经存在多年，无老片对照，但凡是结节也不可能一生出来就是2厘米，必时从亚厘米到厘米，再到数厘米的，所以从一发生到目前2厘米大小，肯定是进展的，只是我们不知道这速度到底快不快而已，如果有片子比较，去年是1.5厘米的，今年是2厘米，那毫无疑问是要干预的；即使生长缓慢，也必在生长，倾向手术切除；

2、老李年纪已经65岁，过度随访，假如到70岁时，病灶出现实性成份，且在2厘米以上，那么也仍要手术切除病检，若病理示浸润性腺癌（此时是混磨），则按原则得再肺叶切除加淋巴结清扫。除非随访到75、80岁，病灶也稳定，并且终生稳定，那是才不需要手术的；

3、目前纯磨，又淡，虽然大小达2厘米，但因位置与密度均优，如果楔形切除能达治愈且创伤小，恢复快。而不手术，已经2厘米的结节，多少是要背负心理压力的。

总的来说，病灶考虑早期肺癌，目前是淡磨玻璃，但大小达2厘米，除非永远不长，否则以后仍要手术，而年纪已经65岁，越往后整体的身体状态是走下坡路的。而目前外科干预，可缩小手术范围，降低手术风险，解除后顾之忧。只有好处，没有显著坏处。利弊分析权衡后手术更妥。

经过与老李的充分沟通，接受了我们的单孔胸腔镜下右肺上叶及右肺下叶部分切除术（不同医生理念不同，如果在有些医院，予以上叶切除加下叶楔形切除，若上叶后段切除加下叶楔形切除，甚至下叶也肺段切除同样符合原则，且似乎更符合指南），下面是大体标本的情况：

上图示下叶微小病灶

上图示上叶后段主病灶

术后病理：两处均为原位腺癌。与术前的判断基本一致！