病例分享(2020.9.25）：才0.4厘米的肺结节，我是怎么判定它是浸润性腺癌的？

金华的某A，今年47岁，去年5月份在市区某三级医院体检时查出肺部结节，经朋友介绍，慕名找到我，让我给其看看此结节要不要紧，当时我看报告是约4毫米的微小结节，但没有图像。就告诉她不管好坏都过几个月再来我们医院复查一下，然后再在电脑里看才清楚。所以此后于3个月后，即去年8月来做了胸部CT扫描，图像如下：

可见是右肺上叶前段的微小磨玻璃结节，才不到5毫米，但也没有吸收好转，所以不好的可能性仍是有的，但因也没大起来，所以建议其半年后再来靶扫描。后来由于疫情的关系，她直到前几天才来复查，我们再来看这次的平扫与靶扫描的图像：

以上示平扫图片，可见与去年也没有明显变化，既没有吸收好转，也没有纤维化及钙化。其实这说明此病灶是恶性的可能性很大，我们要提到的第一条注意点是：“持续存在的磨玻璃结节基本上都是恶性”。当然我所说的包括原位腺癌或腺瘤样不典型增生。以下是靶扫描的图像和这次的影像报告：

红色箭头示病灶

桔色虚线示病灶密度不均质（AAH一般密度比较均匀）

绿色箭头示有血管进入病灶，黄色箭头示瘤肺边界清楚，也有血管进入

绿色箭头示有血管进入病灶，桔色圈起来示病灶边缘欠光整

绿色箭头示血管被结节牵拉侵犯，而不是被推移

绿色箭头示有血管进入病灶

绿色箭头示有血管伸向病灶并被病灶侵犯或紧密愈着，粉色箭头示血管的末端走行与血管根部联系起来看，明显被结节影响，拐了个弯

上图示报告结节仅4毫米大小

看了某A的靶扫描图像，我判断此结节已经不是原位腺癌或不典型增生，至少是微浸润性腺癌，而且极可能已经是浸润性腺癌！此处我们提到第二条注意点：磨玻璃结节若密度不均显得较为杂乱，有血管征（特别是血管走行不自然，被病灶影响）、表面欠光整（像个小杨梅的样子）或者胸膜牵拉凹陷，则要警惕，浸润性腺癌的可能性大为增加。

考虑浸润性腺癌，但病灶这么小，要不要手术？还是再观察随访？我的考虑是这样的：如果是AAH或AIS，则宜继续观察随访；若已经考虑微浸润性腺癌，没有实性成份，比较靠边上能楔切的位置可楔切，也可随访；若在肺叶中央，需叶切，则可随访到有实性成份再叶切（反正早也叶切，迟点也叶切，微浸润转移可能微乎其微）；若考虑浸润性腺癌可能性大，不管是磨玻璃结节，还是混合磨玻璃（实性成份少，呈点状的话），也不管是不是微小结节，只要在肺外周都及早予以局部楔形切除；若在肺叶中央，同样可稍保守，适当观察随访。此病人，我建议其马上手术，此处我们提到第三条注意点：如果病灶早切可亚肺叶（包括楔切与段切），进展后再切很可能需叶切，那么趁早切以保留更多的肺功能。而且个人经验，是不是叶切不能仅凭术中病理是否报浸润性腺癌，而是要与术前影像相结合，特别是密度。

困某A是信任才找到我看的，所以依从性比较好，当天就决定同意接受手术，今天我们予以进行了单孔胸腔镜下右肺上叶楔形切除术，术前请影像科陈明高主任予以医用胶定位，非常精准。以下是其大体标本：

黑黑的就是病灶，其实还可见到小血管在肿瘤边上，就是大拇指指甲旁边那里。术中送快速切片示：浸润性腺癌！与术前判断完全一致！

肺结节性质判断，要从细节入手，要前后对比，要做靶扫描并重建。我们希望在最合适的时候做最恰当的干预！

让我们为肺结节的诊断与治疗一起努力！！