病例分享（2021.1.15）：肺癌一而再、再而三找上他，我的肺到底能切几次？
前言：现在临床上多原发肺癌是真的多，有同时性的，也有异时性的，我们关注较多的是同时性多原发癌，也就是说一查出来已经是两处以上的了。但其实异时性的也不少，所以我在之前的微信文章中一再呼吁对待磨玻璃结节要慎重，不要轻易动刀，最好在其开始变化进展之初干预。当然这些经验也是逐渐积累与摸索的，前些年我们自己也有过于积极手术的病例在。今天分享的这例情况比较罕见，在我是第一次做这样的决策与治疗，与大家分享不是说自己这样就是最合理，但也是一种选择，我们如实与患者沟通，最后的决定权在患者自己手中，值不值得冒险、愿不愿意一试也是由其自己选择决定！
患者某A，男性，今年60岁，他的第一次手术是2016年，让我们先从当时说起。因检查发现左肺下叶磨玻璃结节，考虑肺癌入院，由于系统问题，当时的影像资料已经无法恢复，但报告如下：
从影像报告上看，是比较典型的肺癌表现，而且有1.6厘米大了，内见支气管与粗大血管穿行。当时进行了胸腔镜下左肺下叶切除及淋巴结采样，术后病理如下：
是浸润性腺癌，淋巴结没有转移，术后没有辅助治疗。但其当时右肺上叶也有一极淡的磨玻璃结节，中间伴有小空泡。我们以前讲过，磨玻璃结节伴有空泡或空腔的绝大多数均是恶性的，当然这里所讲的恶性包括原位腺癌与不典型增生。此后半年复查一次，到了2017年时，右上病灶略有增大，较之前显得明显了点，当然仍是纯磨玻璃结节，我们来看其图像：
因为病灶比较靠边上，当时考虑较2016年略有进展，还是早点楔形切除算了，于是做了单孔胸腔镜下右上叶楔形切除。术后病理如下：是腺瘤样不典型增生，即所谓癌前病变（浸润前病变）。
此后仍定期复查，均还正常。但这次因为发烧（没有明显咳嗽）住到内科，我们先来看刚入院时2020年12月25号的CT平扫：
可见是右肺下叶炎症性病灶，从影像上看是较为典型的肺炎，但轮廓似乎比较清楚，有点像球状、块状，右下叶支气管壁也不大正常，内科医生考虑会不会是阻塞性肺炎，为其查了气管镜，同时莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦等抗炎治疗。气管镜检查报告如下：
有新生物！活检是鳞癌！！那么是右下叶中央型肺癌伴阻塞性肺炎呀。气管镜报告上有笔误，应该是右中叶与背段开口处还差不多，背段与上叶是无法交叉处的。此处下叶开口于2017年有没有异常呢？下面是当时的CT片：
此处管壁光滑，没有占位或堵塞。内科经过治疗后，其发烧是好了，但复查影像却并无好转，还有进展！下面是2021年1月7号时复查的CT图像：
再来看薄层的纵隔窗：
上述图片粉色圆圈示阻塞性炎症区域，红色箭头示肺门处肿大淋巴结与下叶开口处肿瘤相互整合，并与中叶管壁间关系紧密。
怎么办？因为其左下叶已经切除，右上叶也做过楔切，现在右下叶中央型肺鳞癌，如果手术则最理想是右下叶袖式切除，能保留中叶，但中叶与中间支气管管腔匹配较差，而且中叶管壁可能有肿瘤受侵而无法保留中叶，当然最好再做增强CT显示的更清楚。处理有以下方案可选：
1、放疗加上化疗与免疫治疗：因为再做右侧中央型肺癌的中下叶切除或下叶袖式切除均对肺功能进一步造成影响，术后生活质量下降，若围手术期有发生肺部感染或呼吸衰竭有可能会是致命的，保守些的治疗措施相对安全，但很难说能达到根治；况且目前阻塞性肺炎经过抗炎治疗并无好转，予以化疗或放疗等风险也不小；甚至要考虑能不能上化疗与放疗的问题；
2、手术切除：阻塞性肺炎与中央型鳞癌，手术能一并解决，也有根治的机会，鳞癌相对不容易转移，还是有达到根治的可能性的。但最主要是肺功能吃不吃得消，手术能不能顺利，围手术期能不能安全。若选择手术，要做了术后到ICU呼吸机辅助的准备，而且万一无法撤机则需长期住在ICU，生活质量差，危险也大；
3、其他局部治疗：包括消融也好、SBRT也好，均因中央型肺癌并不合适；当然更保守的就是中药治疗、免疫治疗等其他办法，但阻塞性肺炎如何解决，可能生存质量也差，且预后不佳。
我们如实将各种治疗的利弊均与患者本人及家属充分沟通，经过商议，他们还是选择拼一下，打算手术！真说要手术，其实我的思想压力也非常大，他肺功能指标也并不理想：
但我想，他目前下叶因为肺炎与阻塞，其实在氧合中所起的作用是有限的，就像若整个肺叶不张时查出来的肺功能指标也不能很好反应是否能耐受手术，切了不张的肺其实是有利于整体通气血流比例的。另外患者年纪还不算大，前次肺叶切除已经接近5年了，代偿的还可以。关键时他前面2次都是我主刀的手术，对我们团队充满信任！有这样的信任，把自己的生命交付于我们手上，我们没有理由不努力，不担当，充分告知风险的情况下，愿意为其一搏！
手术安排上2021年1月8号，我们是做好下叶袖式切除的准备，所以是胸腔镜辅助下进行，但游离后发现肿瘤在肺门区呈与淋巴结整合状态，侵犯中下支气管壁，无法保留中叶，而且中叶管径也非常狭小，若切除一段后再接到中间支气管上也不可行，只好做了中下叶切除。好在术后顺利拔除气管插管，术后恢复也还好，现在已经术后一周，可在病房自由活动，平静时胸闷不明显。下面是其术后病理结果：
这是个罕见的病例，近5的时间里，左下叶浸润性腺癌、右上叶腺瘤样不典型增生、右下叶中央型鳞癌，而且目前只留下左上叶还是部分右上叶。