法军TCCC系统与外籍兵团战斗医疗兵的培养!

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现代军队承受的战伤数并不比以前少,但死亡率却大幅降低,其最大的原因就要归功于完善的后勤以及战场医疗,而战斗医疗兵就是接触到伤员的第一先锋。

作者:马尔科 (现役法国外籍兵团)

“战场上最糟糕的事情不是死亡,而是看到你身旁的那个人倒下去而你却无能为力。”......曾经在课堂上听到的这句话,是从一位美国海军陆战队上校的口中而出。在日新月异的现代战争中,战场急救越来越成为各国争相学习的焦点。各国的模式当然也有差别,本文主要介绍在法国外籍兵团如何培养出合格的战斗医疗士兵,以及法国陆军的战场急救模式。

TCCC是指Tactical Combat Casualty Care,战术战斗伤亡护理,是战场救护的基础内容。法国陆军中的战斗医疗分为不同的等级,以外籍兵团为例从低到高的阶段为PSC1,SC1,PSE1/PSE2,Auxiliaire Sanitaire, SC2, Infermiere加SC3, 和Doctor。对应的依次分别为为期两天的战场救援预备课,一天的战场一级救援,四周的EMT课程,十四周的战斗医疗兵训练,三周的战场二级急救,三年的护理师大学教育加上战场三级急救,以及需要十年才可以培养出来的医生。

战斗医疗兵训练的基础

在战斗医疗兵这项训练前,士兵必须通过之前所提到的相关训练。其中最重要的是以民间急救为基础的EMT训练,这项训练从知识面给了士兵最基础的急救理念,让士兵能够从一个民间急救人员的角度去思考如何面对不同的伤者。因此当士兵来到为期14周的战斗医疗兵训练时,就需要在第一周入学测试做关于EMT的考试。

当然除了EMT考试之外,第一周还会进行的考试有法国陆军标准的体能测试以及法文测试。在第一周结束之后,成绩未合格的学员将会失去培训资格,回到之前自己的所属部队。第二周这7天,通过测试的学员将会被送往巴黎的消防局,和消防员们一起进行7天的急救工作。这7天算是学员第一次有机会面对真实的患者,以及将学习到的理论知识运用到实际的状况当中。

成为战斗医疗兵前的训练

虽然都是救人,但TCCC与EMT还是有着本质上的不同,那就是TCCC在很多时候必须在战斗中作业,因此除了救人以外,确保医疗兵和伤员本身的安全反而是最重要的任务。

在结束了紧凑的7天急救员生活之后,学员们回到集训中心继续学习有关的理论知识。这些理论知识中包括了解剖学,生理学,病理学等相关的医学知识。其中最让学员感到棘手的应该就是如何正确的给病人打生理盐水,由于法国法律规定只有护理师资格的医疗人员才能够对病患抽血以及注射生理盐水,因此学员在学习和联系此科目的时候必须有士官等级的护理师在场指导。此外,学员在每个周结束之前都会进行一次理论考试,考试成绩将会计入总成绩之中,而其中如果有学员考试未通过的次数超过两次同样也会被送回所属部队结束其医疗兵训练。

在培训了两个月之后,学员将有机会前往位于不同城市的陆军医院进行为期两周的实习。目的则是为了增强学员对抽血以及注射生理盐水等医疗技巧的练习,其间学员也会和医院的护理师一起工作从而了解到医院的工作环境和体系。这一系列的工作使学员们学成回到各自部队之后能够合格的从事其医务所有关工作,学员在两周的工作之中不同的护理师都会对他们做出评价,最后在学员回到集训中心前给学员3张成绩单。这些成绩单将会成为总成绩中举足轻重的一部分。

在学员回到集训中心之后,战斗医疗兵的培训也来到了最终阶段。医学理论知识的学习大致已经结束,学员开始专注在战场急救的环节。在准备了两周的战场急救知识之后,学员们将来到农场进行两周的野外训练。而这两周期间的考核是作为整个战斗医疗兵培训最重要的考核,学员们在接受考核时会对教官们一对一的进行评估,而这两周的测试将会成为总成绩和排名高低的决定性因素。在结束农场的训练之后,学员们会回到培训基地做最后的体能测试。这次体能测试和第一周的甄选考试的体能测试相同,以法国陆军每年体能测试标准来进行,最后的结果也会纳入总成绩。

美法医疗兵的差异与TCCC程序

法式战场救护基本上是向美国学习,因此在程序上非常类似,但本身仍有些微的不同,且在外籍兵团,要成为战斗医疗兵绝对是件困难的任务!

以上大致介绍了在法国外籍兵团中的战斗医疗兵是如何培养,并不像美国陆军在募兵站是根据ASVAB成绩让未来的士兵就可以根据自己的喜好和特长来选择和规划自己的未来角色。在外籍兵团中,所有的特殊专长培训都只有到了各自的部队单位后,才可以提出申请,而最终决策权也都是在上级手中。

法国陆军的战场急救是学习美国,所以步骤非常相似,甚至学员们直接都是学习英文版本来达到更好的理解。当然法国人的习惯都会做自己版本的调整,所以就产生出了以下这个版本:SAFE MARCHE RYAN。

SAFE:

SAFE作为战场救援的第一个环节,重点是在最快的状况下把伤者从交战区域移动到一个相对安全适合救助的环境中,即hot zone(危险区)到warm zone(安全区)。

S= stop the burning process(火力压制过程),顾名思义就是要用火力掩护将敌人压制起来,这样才会给伤者提供一个可以撤离的空间。在这个步骤中,战斗医疗兵不会冲到最前线,因为医疗兵如果倒下对一个战斗排来说会变得非常麻烦。而伤者如果在能力允许下最好自己用止血带先止住失血的部位,为自己增加存活的机率。

A=assess the scene(评估现场), 在压制住敌方活力后就要开始判断现场的状况。比如周围是否有遮蔽物,战友在pick and run撤出伤员的同时是否需要烟雾弹的掩护等等。这一步对撤离伤员的时机来说十分重要,如果时机不恰当反而会造成更多的伤亡。

F=free of danger for you(脱离危险区), 这一步则是上面提到的把伤员从hot zone转移到warm zone的过程。因此说成free of danger for us来得更加贴切,因为转移到warm zone之后的工作就进入到了战斗医疗兵和伤员的世界中了。因此在救援的同时,需要战友在周围警戒。

E=evaluation(评价), 在正式开始施行救援前,医疗兵需要正确的判断出伤者的问题是什么。伤口的位置,严重程度,伤员的状态等等。这样医疗兵才可以在最理想的条件下做出救援,因此对民间EMT的学习和消防员的共同工作是用来培养大脑对不同状况做出反应的重要学习环节。

MARCHE:

M=massive bleeding control(控制大量失血), 在战场急救中最致命的伤害就是由失血造成的,所以控制大量失血则成为了战场急救最优先的环节。这也是为什么在在stop the burning process中需要要求伤者尽可能的自己阻止大量失血,从而增加生存机率。然而战场中的伤口往往不会简单,止血带只能在四肢失血时提供帮助。而在肢体连结处或者胸腹部甚至内脏出血则需要医疗兵在短时间内做出合适的救援,光是这一部分就可以另外写一篇短文了。简短的说这部分由控制即视的失血,不可视的失血,以及宽关节的损伤组成。

A=air way(供养空气), 在控制住大量失血之后,氧气的供给就成为了第二个关键。大脑在缺氧后8分钟就会脑死亡,因此确保空气能够顺利被吸入体内就变得格外重要。但首先要确定的是伤者的颈椎没有受伤,不然需要先固定头部的移动。之后则是打开伤者嘴巴,用听呼吸声+看胸腔的移动+感受到有气体出来的原则确认伤者是否有呼吸,如果没有呼吸则需要取出口中的异物或者用喉管或者鼻管来确保呼吸道通畅。值得注意的是战场上是不会做CPR的,这也是和民间急救非常大的不同。因为一旦开始做CPR就必须等到伤者恢复自主呼吸能力或者有其他人接手才可以停止,而这样的做法在战场上非常浪费医疗资源。因此如果遇到心肺功能停止的伤者,通常都会开放其空气进入的路线后把伤者摆放到肚子朝向地面的姿势就要离开去救下一个伤者。之后的一步则是回报9 lines(9行简令)给排长,让他知道医疗支持上需要的援助有哪些。依次为L3:有多少伤者,并且伤者的严重程度。L4:需要的高阶医疗人员或者器材的支持。L5:转移伤员是在直升机内所需要预留的空间。

R=respiration(呼吸), 在确认伤者呼吸道畅通之后下来就要衡量伤员的呼吸能力。这个步骤的重点有三个,第一是观察伤者两个肺在呼吸时是否对称,因为气胸或者血胸的状况下会挤压某侧的肺从而导致呼吸时肺部的不对称。第二为测量伤者的呼吸速率,这会作为摆放患者姿态的重要参考标准,在正常情况下成年人每分钟的呼吸速率在12到20下。第三则是观察肺部是否有开放性伤口,如果有则需要检查患者身体前后两侧,在处理这个伤口的时候需要记住的原则是一定不可以完全封锁覆盖住在前侧的伤口,因为在气胸或者血胸的状况下完全密封住前侧伤口会导致胸内的压强无法释放,这直接导致肺被更严重的挤压从而丧失更多的呼吸能力。在处理这个伤口的器材上美国有很专业的chest seal(封胸),只需要区分正确的方向然后分别贴在患者前后的开放性伤口处即可。而法国由于资金问题,只能勉强用胶带和塑料薄膜处理伤口。如果用这种方式一定牢记,胶带只可以覆盖三个方向,而朝向身体外侧的方向则不要封闭,从而帮助患者缓解一定得肺部压力。而后侧的伤口则需要完全封闭止血。

C=circulation(循环), 在呼吸确认都处理好之后来到了下一个环节。这个环节需要确保的是体液循环系统的畅通,所以第一点需要确认的就是脉搏。首先确认的是手腕动脉(桡动脉),通常在失血之后这个脉搏会非常微弱甚至消失。如果手腕脉搏不存在的状况下则需要把患者的姿势换作平躺,如果存在则会考虑呼吸的能力来决定患者的摆放姿势。在手腕不存在脉搏的状况下需要测量股前动脉或者胫动脉,并且测量出每分钟的速率。同时需要开始准备IV,使用250ml的7.5%的生理盐水,速率控制在10分钟注射250ml。10分钟之后同样的生理盐水再注射十分钟,在此期间观察手腕动脉(桡动脉)是否有恢复。另一种状况则是在伤者严重烧伤的状况下会脱水,需要通过华莱士法则确认患者的烧伤面积和程度后再来注射生理盐水。过程中要用无菌的覆盖物覆盖在伤处避免伤口感染,并且注意给伤者保暖。

H=head, H1检查AVPU即awake(清查), voice(叫醒), pain(疼痛), unresponsive(无反应),主要是为了确认伤者的清醒程度。H2则是检查瞳孔是否对称,这会关系到脑内的压力。H3是确认四肢末端的感受力和控制力来判断大脑对肢体的控制。H4则是hypothermia(低温), 需要让伤者保暖避免丢失身体热量。

E=evacuation(评价), 这点在美国的SAFE MARCH系统中并不存在,感觉更像是符合法文中MARCHE的拼写方法硬生生加上去。因为此环节中要做的是把TCCC的讯息卡片填好然后传送给通讯兵发出去,然后准备好撤离的工作。

RYAN:

R=reevaluation(重新评估), 在重新衡量伤者的状况需要把之前的MARCHE步骤快速检查和确认一遍,如果有需要补充或者更换的要及时处理。例如IV的生理盐水需要更换,伤者的摆放姿势需要改变等。

Y=yeux et l\'ORL(优等), 从拼写看出完全是法国人自己的sop(标准程序),以此从眼耳鼻口腔测评五官的状况,是否有流血或者功能丧失。

A=analgesie(止痛药), 这部分来说就是止痛药morphine的使用方式。使用morphine需要牢记三个原则,第一是如果伤者在昏迷状态则不使用。第二是如果伤者的痛感从0到10分没有超过4分则不使用。第三是如果伤者没有手腕动脉(桡动脉)脉搏则不使用。morphine在许多时候会影响体液神经系统的运作,使用不恰当反而会造成伤者死亡。

N=nettoyez(内托耶兹), 是对伤口的清理和包扎,目的是为了防止感染。当完成RYAN步骤之后如果救援直升机还没到来,则重复RYAN并且重复确认病人脉搏,呼吸,以及痛感和四肢末端的触感和行动力。未完待续。。。。

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