申春悌治疗肺系疾病经验传薪及慢性支管炎中医“临界辨证”方法一致性临床研究

学生2012年开始师从江苏省名中医申春悌教授学习,随老师侍诊3年,亲眼目睹老师治愈许多疑难杂症,稍作整理总结。老师先后融会三大名家的经验,在中医内科临床积累了丰富的心得。老师尤善辨证,方随法立,法从理出,随着现代医学及循证医学的发展,老师逐步将现代医学统计学与方法学运用到中医学中,积极主张病证结合进行辨证论治,此外,为了提高提高临床辨证能力、提升辨证思维水平。老师在祖师爷徐迪华教授的指导下对证的“临界状态”理论进行了深入研究,认为在整个疾病演变过程中,证的“临界状态”是中医临床鉴别诊断的关键和辨证施治的依据,在“临界理论”研究的基础上提出了“临界辩证”的方法,将更能体现中医临床辨证的动态变化,从而有助于提高中医临床医师辨证诊断能力和水平。老师深厚的理论基础及严谨的科研精神对学生产生了深远的影响。老师临证每必详细询问病情,本着“大医精诚”的医者之心,不论贫贱与富贵,为病人悉心诊治,言传身教；遇有疑难杂症,每每翻阅大量资料,吸取精华,指导临床用药。在对学生临证指导方面,老师严格要求,每有病情分析,总要言之有据,论之有理,理、法、方、药,思路清晰,并一直对学生说“学无止境”,不能停下汲取知识的脚步,这也是对病人的一种负责。老师对中医内科有着深刻的理解和体会,尤擅治疗肺系病、心系病、脾胃病及妇科疾病。结业论文主要是围绕肺系常见病、多发病加以整理,对其辨证思路、用药经验进行总结及分析。老师辨治咳嗽,首分外感内伤,以宣肃为主,用药轻灵；同时注意时令,因时制宜；重视整体,内外合治,脏腑兼顾。慢性支气管炎、慢支肺气肿常见咳嗽、咯痰、气喘等症状,老师治疗注重外邪与内伤并重,“风为百病之长”,当以宣肺散邪,邪去则正安,告诫不可早用收涩之剂,以免闭门留寇；同时因痰为其病理产物,贯串整个疾病的始终,使其反复发作,缠绵难愈；反复感受外邪又可加重肺、脾、肾三脏功能失调,两者相互影响,治疗时当以兼顾。对于久治不愈的慢性咳嗽,恩师悉心研究了孟河医派费家辨治咳嗽的经验,结合现代医学对慢性咳嗽的认识,以孟河费家治疗咳嗽的经验获得了很好疗效,并分析了其治咳基本方的治则为宣肺止咳,清热化痰,健脾助运,养阴润肺；其组方原则为君二、臣四、佐三、使一。

基本方的组成为：

杏仁、贝母、沙参、麦冬、瓜蒌皮、桑白皮、陈皮、茯苓、半夏、甘草。

以此基本方随证加减,治疗咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、胃-食管反流性咳嗽(GERC)、感染后咳嗽(PIC)、喉源性咳嗽(LC)、慢性支气管炎、慢性咽炎等颇有效验。另从祖国医学角度来看,有些慢性咳嗽所表现的刺激性咳嗽,咽痒等特征,反映了中医学风邪致病的特点,属于中医“风咳”范畴。老师通过多年临床实践,另以“风咳”理论为指导,临证采用“祛风宣肺法”治疗本病,获得较好的疗效。

处方由炙麻黄、杏仁、黄芩、生荆芥、生紫苑、款冬花、前胡、青风藤、生甘草组成,全方共奏祛风宣肺,止咳化痰之功。

对于支气管哮喘发作期患者,恩师主张从宣肺平喘、止咳化痰来治疗,常用麻黄、杏仁、厚朴、竹沥半夏、川大贝、干地龙、生荆芥、射干、老苏子、莱菔子等,往往数剂即能有良好的疗效,控制症状发作。

老师认为其基本病机为：痰伏于内,遇邪触发,壅塞气道,肺失宣发肃降。治疗以宣肺豁痰为重点,兼以他法。用药中主张不可过于寒凉,恐风邪难解；亦不可过热,唯恐痰火易升。常以麻黄、杏仁为君,化痰、宣肺、平喘；以半夏、厚朴、陈皮为臣,一含“半夏厚朴汤”之意,化痰理气,又有“二陈汤”之意,健脾化痰,以消生痰之源；佐以射干、地龙、苏子、白芥子等平喘、降气、化痰,甘草为使,助祛痰止咳。

辨证的同时,注重临证加减,有口干、舌红、苔少阴虚等表现的,常加用南北沙参,川石斛；有过敏因素的,加用苦参；咳嗽较甚者,加炙紫苑、款冬花、白前胡；痰多质粘者,加桑蒌皮化痰；治疗中尤其注重顾护脾胃,因“脾为后天之本”,方中加用广陈皮、炙内金、焦三仙等。

老师认为瘀血在哮病发病过程中有很重要的作用,它与痰组成了“宿根”,据此老师创“芎竺汤”进行治疗。从脏腑来看,肺、脾、肾兼顾,“肺为储痰之器”,“脾为生痰之源”,“肾主纳气”,缓解期治以补益脾肺,或肺肾双补。正如明·张景岳所论：“倦倦以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈…”,常以紫河车、紫石英为君,补肾纳气；合以太党参、炙黄芪、茯苓、生白术、淮山药、制黄精、广陈皮,健脾补肺；哮喘久作,常加五味子、炙乌梅摄纳肺气。老师认为肾不纳气是COPD患者气喘的本质原因,肾为先天之本,主纳气,即使是急性加重期也不应该离其本,治标的同时也要考虑固本的必要。结合现代医学对COPD的认识,改善气流阻塞和控制炎症反应成为了目前国内外新药的研究的主要目标,老师在临床上遣方用药时,综合中药药理研究,常适当加用抗菌、抗病毒、抗过敏的药物,如黄芩、蒲公英、鱼腥草等。同时老师还重点阐述了慢性阻塞性肺疾病急性发作期的病机,她认为其病机常是痰热内蕴、肺气上逆,治当以清肺化痰、宣肺止咳为主,老师从费家治咳医案条目及自制治咳方综合分析,总结治咳的基本治则为：宣肺止咳,清热化痰,健脾助运,养阴润肺；组方原则为君二、臣四、佐三、使一。而清肺化痰法代表方则是老师通过研究孟河医家治咳基本方化裁而来,临床实践证实其确实有效。具体组成——桑白皮,瓜蒌皮,浙贝母,杏仁,黄芩,炙紫菀,苏子,葶苈子,蒲公英,鱼腥草,陈皮,仙灵脾,该方不仅有较强的止咳、祛痰、平喘、温补肾阳纳气、通腑润肠泄热之力,还有抗菌、抗病毒,抗炎,抗氧化,提高免疫力之效,同时还能保护胃肠道功能,避免中药苦寒伤胃。老师根据徐迪华证的“临界状态”理论,创立“临界辨证”方法。“临界辨证”有利于医生掌握最低诊断标准,并通过研究以慢性支气管炎为例,制定了病证结合的痰热郁肺证、寒饮停肺证、肾虚血瘀证三个证型的“临界辨证”指标规范,为其他疾病或证型的“临界辨证”建立了典范。经临床前瞻性病例研究结果显示,不同医生使用“临界辨证”方法进行临床辨证,在辨证结果及四证信息辨识上都具有较高的一致性。因此,“临界辨证”方法具有临床可操作性。...