黄煌：猪苓汤医话两则

认识猪苓汤

上周门诊上来了一位精神抖擞的老妇人，如果不自我介绍，我还真认不出来了。她是上个月我去宜兴看病时，从病房里用床推出来开方的那位膀胱占位术后一周的患者。那时，她脸色憔悴，小便出血，入夜汗出湿衣。我用的是猪苓汤加栀子甘草。老人高兴地告诉我，服药后很快血止汗收，睡眠好了，酸软的两下肢也有了力气。她说是我救了她。其实不是我，是经方救了她。

猪苓汤治淋，是张仲景的经验。所谓淋，就是以尿频尿急尿痛为特征的一类病症，并伴有尿血、口渴、浮肿、失眠等症状。现在常见的泌尿道感染和结石等，大多属于古代淋病的范畴。膀胱术后的尿血、盆腔肿瘤放疗后的膀胱炎肠炎等，女性的盆腔炎导致的带下淋漓、小便热痛，也能用猪苓汤。

猪苓汤的组成很简单，五味药，猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，用量不大，各用一两。水煎，每日三次口服。此药我尝过，挺香，有点像咖啡加牛奶的感觉。效果也挺好，能很快消除尿路刺激症状。

临床上多用原方，也可以加味，比如心烦舌红者，加栀子；小便涩赤疼痛，加生甘草；有脚癣黄带，加黄柏、栀子、甘草；如腹痛窘迫，加四逆散。

刚学医时，治疗尿路感染，总是想到抑菌消炎，少不了清热利湿的草药。对猪苓汤，就充满了怀疑，因为其中的药物根本就没有体外抑菌功效。

我认识猪苓汤，是十多年前的同事李国鼎教授的介绍。他临床常用猪苓汤治疗尿路感染，不过，他不用阿胶，代之以止血的墨旱莲。后来，我也试用，果然有效。这才破了多年的思路的定势。

所以学用经方，除了细读原文勤于临床外，还要广搜博采他人的经验，以启发思路，以增加见识。他山之石，可以攻玉，古人这句话，说得有理啊！

猪苓汤与再生障碍性贫血

那天在电话中让学生开出猪苓汤加味方后，就一直关注着这位39岁周姓男子的消息。上周他终于来了。

他来自苏北农村，患有再生障碍性贫血、下肢深静脉血栓已经好几年了。中西药吃了许多，效果不明显。去年11月24日来我门诊。体格比较魁梧，两眼明亮，皮肤白皙，纹理较细腻。下肢皮肤色紫，浮肿严重，按之如泥，连走路都比较困难。服用一年中药血小板一直在6左右。血压166/110mmHg。易于出汗。我初诊给他服用的是黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸，重用黄芪牛膝各60克。药后一月，自觉体力有增，出汗较前减少。血压146/100mmHg，但是下肢浮肿依然如故，并觉腿冷，时有疼痛，走路后加重。我以原方加水蛭服用一月，症状仍无改善。再以桂枝茯苓丸合四味健步汤打粉后搓丸，服用一月，不仅没效，还感到体力下降，3月30日当地医院查血小板56，白细胞2700，红细胞3.38。4月2日，他来宁途求诊，途中还有晕车。因那天不是我的门诊日，我在电话中与研究生思玥讨论了处方思路。既然黄芪桂枝五物汤无效、桂枝茯苓丸也无效，其思路估计有误。情急之中，我只管其浮肿的双腿，让思玥开猪苓汤加栀子柏皮汤，用清利湿热的方法，看看效果如何？

这次复诊，这位壮年汉子一脸的悦色。他说，此次药后大好，下肢浮肿减轻了，走路较前轻快，体重下降2kg，此次坐车来宁的心慌、头晕也明显好转。5月7日查血小板65，白细胞3700，红细胞3.8。我摸他的腿，虽有浮肿，但已经大大减轻，

为什么我一开始没有想到猪苓汤与栀子柏皮汤？是陷入了两个思维圈子。

第一，多汗，浮肿，且患再生障碍性贫血，用黄芪似乎十分贴切；第二，下肢静脉血栓浮肿，桂枝茯苓丸也有成功案例；细细想来，我忽略了患者皮肤白皙而滋润，下肢浮肿而皮肤无甲错，也无瘀血证的“如狂”和“少腹急结”。如此大病，还是“湿热”为患！

猪苓汤是治疗淋证及尿血的专方，我曾用本方合小柴胡汤治疗过一例再障的尿路感染和尿血，后来不仅尿路感染控制，尿血消失，而且血小板、红细胞、白细胞等均有明显的上升。

本案虽没有尿路刺激症状，但也是再障。而且服用猪苓汤加味方后血象也有回升。这是否提示再障伴有浮肿、或尿路刺激症状、或尿血者，可以使用猪苓汤？其中导致血象升高是全方的综合作用还是方中阿胶的功效？我还要继续观察那位周姓男子的效果，期待他的复诊。