慢性盆腔痛的神经阻滞疗法

慢性盆腔痛（会阴痛）是由各种功能性或（和）器质性原因引起的以盆腔及其周围组织疼痛为主要症状，病程超过３ 个月的一组疾病或综合征。生育年龄女性多见，患病率高，涉及多个器官系统，处理棘手。

发病机理

并不明确，但越来越多的证据显示中枢及外周神经系统的神经病理学改变可能是疾病的基础 。易感人群存在某些遗传、发育、环境、相关疾病等诱发因素，在感染、创伤等初始因素刺激下，诱发启动慢性盆腔痛。一旦程序被启动，外周和中枢神经系统（神经递质和突触结构）发生改变，导致中枢致敏，表现为慢性疼痛持续状态。中枢致敏时传入和传出信号均放大，表现为增敏状态（感觉异常或感觉过敏；终末器官功能障碍，过度兴奋）。神经系统

的上述改变不仅导致初始刺激的效应器官发生感觉和功能障碍，同时还将导致邻近器官的感觉和功能障碍。神经致敏的理论为神经阻滞治疗奠定了基础。

神经阻滞法理

神经阻滞治疗慢性疼痛主要通过阻断疼痛的恶性循环来消除疼痛。伤害性刺激从末稍神经经过脊髓达中枢，同时通过脊髓反射通路引发交感神经、运动神经兴奋，引起伤害部位及其周围血管收缩和肌肉挛缩，局部血流减少及缺氧，局部产生致痛物质并促使其游离，伤害感受器的感受性增高，形成恶性循环。此恶性循环长期持续引起躯体、精神障碍，其代表性疾病为反射性交感神经萎缩症的顽固性疼痛，阻断恶性循环最好的手段是对交感、感觉、运动神经进行神经阻滞。

1阴部神经阻滞

阴部神经由Ｓ２ 、Ｓ３ 、Ｓ４ 神经前支组成，与阴部内动脉伴行，自梨状肌下缘离开骨盆，再绕过坐骨棘后方经坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛门窝的外侧壁穿过阴部管达会阴部。其在坐骨直肠窝内发出以下分支：会阴神经、直肠下神经、阴蒂背神经。在阴部神经走行部位有卡压、外伤、炎症刺激等均可造成阴部神经痛。阴部神经痛患者常有阴部神经压迫的诱因，如长期骑自行车、体操运动、产伤等，这类患者常以会阴痛或性交痛为主诉。会阴痛坐位时加重，卧位减轻，坐在马桶上（中空，减少对阴部神经压迫）可以减轻。查体棉签试验、牙签试验（阴部神经在外阴区域的３ 个分支）阳性，阴部神经管压痛阳性。符合以上病史及查体特征者行阴部神经阻滞往往可得到良好的效果。

2髂腹下／髂腹股沟神经阻滞

应用于腹壁、腹股沟肌肉、皮肤疼痛者。此类患者往往有盆腹腔手术史，尤其以开腹手术多见。因髂腹下、髂腹股沟神经均为腰丛分支，走行方向基本一致，出腰大肌外缘，经肾后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方进入腹内斜肌和腹横肌之间，继而在腹内、外斜肌间前行，最终分布于臀外侧部、腹股沟区及下腹部、大阴唇皮肤，肌支支配腹壁肌。故腹部手术可损伤相应神经，或炎性反应，或切除子宫后圆韧带在腹股沟内环处瘢痕卡压神经所致神经疼痛。

3脊神经后支阻滞

脊柱区的神经支配来自31 对脊神经的后支。各脊神经后支均较前支细小，出椎间孔后，在相邻横突之间再分为内、外侧支，支配该区的皮肤和肌肉。引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。腰骶部疼痛亦属于盆腔痛范畴。急、慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超过膝关节；无下肢感觉、反射及肌力异常；腰椎影像学检查无明显异常；除外内脏性疾病导致腰痛的因素；在主诉痛区上方2 ～3 脊椎节段的横突根部有压痛点，并能放射至疼痛部位。