治痰定喘话熟地
中医书友会第2126期
I导读：熟地治痰定喘，关键在于辨识燥痰、燥咳。正如清代陈士铎所言：“人有久咳而不愈者，口吐白沫，气带血腥，人以为肺经之湿也，而不知实肺经之燥。”
治痰定喘话熟地
作者/邢斌
熟地本为临床常用药，但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药，而且因有滋腻碍胃的顾虑，临证用得并不多，特别是在咳喘病中，极少应用。若说熟地能治痰定喘，人多不信。其实，熟地治咳喘，自古有之，若能应用得宜，常可获不可思议之效。
张景岳用法
明代名医张景岳临证擅用熟地，人称“张熟地”。在《本草正》中，景岳对熟地的功效颇多发挥。其中，就谈到熟地可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地、炙甘草、当归组成，其中熟地用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青皮、陈皮、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。
景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方（少一味乌梅），主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵。”金水六君煎攻补兼施，故入和阵，陈修园斥为骑墙之方纯属偏见，我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。
叶天士用法
清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有应用，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”。药用熟地四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。
王孟英用法
王孟英治咳喘亦颇多运用熟地。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安”。此案痰咸，是辨证要点。
又如“顾仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，欲卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形。其婿家请孟英视之，按脉虚洪豁大，而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，递以告愈”。患者高龄，误用表散，表现出真阴亏损种种危候，故用两仪膏加味，以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要，表明熟地、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动，进而排出之功。
李继昌用法
现代云南名医李继昌，治一老妪，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝，断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中熟地用五钱，一剂咳即减半，未及半月而愈。
程门雪用法
程门雪先生治一陆姓青年男子，痰有咸味而黏厚，苔白腻。治以金水六君为主，药用大熟地八钱、白归身三钱、云茯苓四钱、仙半夏三钱、陈广皮一钱半、炙甘草一钱半、怀牛膝三钱、川断三钱、海浮石四钱、海蛤壳四钱、生薏苡仁五钱。五剂药后，痰中咸味已瘥。后因停药久而又稍发，仍用前法治之。
裘沛然用法
裘沛然教授用金水六君煎治张某一案，最耐人寻味。患者咳嗽痰喘半年，备尝中西药物无效。症见胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而黏，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘息不平。面容憔悴，精神萎顿，舌苔白厚腻，脉沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证，然而通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧。
裘老接诊时并无治愈的把握，勉处一方：熟地45g，当归30g，半夏、茯苓各12g，陈皮、甘草各9g。没想到，服三剂胸闷渐宽，颇思进食。七剂后，咳喘减轻，痰化，痞胀消而胃纳香。
裘老说：按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、纳呆的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。像这个痞胀纳呆、痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧！裘老认为，此案之所以有效，在于熟地、当归使肾中精血得充而气化以振，则水湿潜消。
潘华信用法
潘华信先生所著《未刻本叶天士医案发微》，对叶氏首案有大段发挥。他说：凡咳嗽多痰之症，今日临床每从痰饮对待，白痰为寒，黄者为热，多取青龙或麻杏石甘汤治之，而忽略了一个燥痰、燥咳问题。如论及燥咳，皆从干咳无痰或少痰来认识，把燥痰证治束缚在一个极为狭隘的范围里，这是不全面的。
事实上判断燥痰、燥咳不能简单地从痰量上来认识，而是应该从痰的性质和患者体液的消涸程度而定，凡痰液黏稠，如牵丝状，附着于深邃之气道，不能咳出，不论其痰量多寡，皆属燥痰，其为咳，即是燥咳。这就是喻嘉言所说：“伤燥之咳，痰黏气逆。”至于患者体质，久咳必伤阴，严重的肺部感染及肺心病的继发感染，其舌十有八九为红绛、深紫，了无津液。
潘先生进而指出，滋养治嗽之法，自古有之，唐宋方书惯用阿胶、熟地，晚明张景岳制贞元饮、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺汤，各树一帜，皆叶天士学术之滥觞。叶氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地、二冬为依托。潘先生自己治燥咳数百例，重用熟地，少佐杏仁、瓜蒌、川贝，制成膏剂，辄收痰松、喘平、咳减之验，未见所谓痰滞、胃碍、邪恋之弊。
张文选用法
我在大学低年级时即反复诵读裘老的《壶天散墨》，此书对我影响和启发很大，其中好多案例都给我留下了深刻印象，金水六君煎一案也是加此。此后拜读潘先生的《未刻本叶天士医案发微》，感慨于作者的博学，而更增加了对熟地治咳平喘功效的认识。之后又陆续读了上面所举的其他著作，在临床中对金水六君煎也偶有试验，但并未对这一问题作深入的探究与实践。直到2008年初阅读了张文选教授《温病方证与杂病辨治》一书中关于清燥救肺汤的内容。
是书介绍了印会河教授用清燥救肺汤治疗燥热咳喘的经验。印老认为燥热咳喘的特点是：咳喘无痰，而咳吐白色泡沫痰，质轻而黏，甚难咳出，常咳逆连声，状似顿咳，咽喉干痛，甚则引起干呕和咳血。其白色泡沫痰，中间不带痰块，胶黏难出，小如粟粒，轻如飞絮，是肺热叶焦所致，比干咳无痰更为燥热。此应与痰饮所致水泡痰鉴别，后者易出，落地成水。
张文选教授本人用清燥救肺汤治疗久咳，症见咽喉干痒，一遇咽痒刺激便连声咳嗽，往往因咳嗽震动而涕泪并出，甚至干呕，伴有胸痛，舌多红，脉多弦数。并指出清燥救肺汤所治之白色泡沫痰，清代陈士铎早已认识到，他说“人有久咳而不愈者，口吐白沫，气带血腥，人以为肺经之湿也，而不知实肺经之燥”，还创制了子母两富汤治疗。该方只有熟地、麦冬两味药，但均重用至二两。
笔者医案三则
当时我从医院辞职，回到母校任教不久，正在备课。坦率说，我大学期间跟过不少名医抄方，但从未见一位老师用过清燥救肺汤。本人临床也从未用过此方。巧的是当时（2008年3月）遇到了这样一位病人。
邰某，原患背痛，经我治疗已愈。最近咳嗽近两周。最初症见发热、咽痛、咳嗽等症，外院拍胸片提示：肺部感染，经治疗后发热、咽痛已除，仍有咳嗽。刻下：咽痒、咳嗽、无痰、纳呆、舌苔白腻、脉沉。初诊我用止嗽散加减，服药无效。因已拜读张教授之书，故再仔细询问病史，得知咽痒、咳嗽连连，痰咯不出，偶然咯出白色泡沫痰，痰的体积很小。舌紫苔薄白腻，脉沉弦。
用清燥救肺汤加减：桑叶15g，生石膏15g，枇杷叶（包）9g，阿胶（烊）9g，北沙参15g，石斛15g，生熟地各15g，杏仁9g，黑芝麻9g，7剂。服药三剂，咳嗽减轻，服完五剂咳嗽除，纳增。
又有符某，男，77岁。2007年9月27日因咳嗽二月不愈求治，当时用平肝清热利咽法治愈，以后每遇咳嗽即来求治。2009年3月5日又以咳嗽三周来诊。最初有鼻塞流涕等感冒症状，现主要是咳嗽，一般集中在晚上7点，咽痒则咳，咳声连连，痰黏难咯，要咯出痰方罢休，咳剧时好像呼吸要停止一样，痰的性质是清稀的，白色泡沫状。胸片未见异常。早上醒来时口干，平时口水很多。舌苔水滑，脉左弦。患者之痰与咳应视为燥咳，但是口水很多，舌苔水滑，又是痰饮的表现，令人费解。
踌躇一阵后，开了一张“骑墙”的处方来：生麻黄6g，桂枝6g，白芍6g，生甘草9g，细辛9g，干姜3g，制半夏9g，熟地30g，当归30g，玄参60g，麦冬15g，僵蚕15g，蝉衣15g，桔梗9g，7剂。一面用小青龙汤治痰饮，一面用贞元饮加味滋阴利咽，当时的心态显然是广络原野，冀其幸中。
一周后家属来告，咳嗽基本已除。事后反思，其实患者口水多是久病（因是老病人，我本就知道），而咳嗽是新病，所以当时但治其新病，用贞元饮加味即可，待咳除而理其旧病可也。
2009年3月26日治一亲戚，女，84岁，素有糖尿病史，咳嗽一月余。胸片示支气管感染，血常规白细胞11×109/L，咽痒即咳，咳声连连，痰黏难出，甚则干呕，吐出白痰方舒，纳可，平时大便易溏，舌紫少津，脉细弦。用清燥救肺汤法：桑叶30g，枇杷叶（包）15g，杏仁9g，天麦冬各12g，熟地15g，玄参30g，石膏15g，浙贝母15g，鱼腥草30g，黄芩9g，乌梅9g，僵蚕9g，蝉衣9g，甘草6g，四剂病除。
自创玄参润痰汤
以后类似的治验更多，而我也越来越感到清燥救肺汤虽说是为治咳开辟了一新法门，但其方义似乎还有些模糊不清，用药还有些不够专一有力，而完全可以订一治疗靶向更明确、用药思路更清晰的方剂来。遂制订出玄参润痰汤一方，用玄参、生地、熟地、南沙参、北沙参、当归润痰，稀释痰液，为排痰创造条件；用玄参、天冬、麦冬润痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要时可加麻黄，取其宣肺之功，疗效尚佳。
综合前人论述和本人的点滴经验，我以为熟地在咳喘病中，其运用的指征是：
一是下元亏虚，肾不纳气而喘。可用贞元饮，加人参、蛤蚧、五味子等。在此，熟地是一味补真阴的纳气药，跟痰的表现无关。可以是燥痰，可以是热痰，可以是湿痰，可以是寒痰，随证加减可也。张景岳立金水六君煎，据他说，是针对下元亏虚，而外受风寒，痰多喘急，实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。
二是痰黏难咯。见于燥咳及有燥痰的喘证，在这里熟地是一味化痰药，而并不必把它当成滋阴药。我举的三则医案，都是这种用法。
三是咸痰。咸痰缘于肾虚，熟地补肾因而治之。
以上三点，可以相兼，也可以不相兼。