金匮要略——千金三黄汤

原文：

治中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。麻黄五分，独活四分，细辛二分，黄耆二分，黄芩三分。

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。一服小汗，二服大汗，心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝楼根三分，先有寒加附子一枚。

功效】益气解表，除湿疏风。

【主治】中风，手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，食欲不振，舌质淡，苔薄白而润，脉象浮紧(左大于右)。

【临证加减】

1.方后注有心热、腹满、气逆、悸、渴等证之治法。由于湿热在内，胃肠内有实热积滞，所以常见腹满、便秘，或见大便黏滞而臭。故加大黄泻实热，加枳实行气消满；湿热郁于胃，胃气上逆，加人参补脾胃之气，以运化湿浊而降逆气；郁而化热，心热则悸，故加牡蛎安神；肺胃有热阴气伤，加栝蒌根养阴清热，清肃肺气；素有阴虚不温，不御风寒者，则加附子温肾通阳，随证加减，灵活用之。

2.本方加秦艽、木瓜、当归、鸡血藤治脑血管意外后遗症。

3.本方加去黄芩加羌活、杜仲、海风藤、络石藤治风湿性关节炎。

4.本方治中风：心热加大黄，以泄热，腹胀加枳实，以开郁行气；气逆加人参，以补中益气，心悸加牡蛎，以续静安神；渴加天花粉，以肃肺气在津除热。

刘渡舟医案：

案一：李x，女，25岁。1993年9月29日初诊。

患周身疼痛半年，肩、肘、膝关节无一处不痛，西医检查未见明显异常，曾服“身痛逐瘀汤”不效。现周身疼痛、无汗、恶风、心烦、食少，大便干燥、数日一行。月经后期，经来时小腹疼痛。舌质红、苔白、脉弦细小数。此风寒湿痹阻经络关节，兼有里热之证，治宜祛风散寒清热。处方：

黄芩10g、黄芪10g、麻黄3g、细辛3g、独活6g

七剂。

服三剂，疼痛大减。七剂服完身痛若失，诸症亦随之而愈。

[按语]本案为风寒湿邪在表，而内有蕴热之证。可见于素有内热之人，感受风寒湿邪气；或外邪入里化热，又复感于风寒湿等。风寒湿外侵，三气杂而合至，痹阻于经络关节，故见周身关节疼痛；风寒外束，营卫郁闭，则见无汗、恶风等表证。心烦、便干、舌红、脉数，为热蕴于里之象。证属表里同病，寒热并存。故在治疗上就不能象一般寒痹或热痹那样单纯使用温热药或寒凉药，而是要寒温并用，表里同治，拟散外寒，清内热之法。所用方药为《千金翼方》之“三黄汤”。本方善治“中风手足拘挛，肢体疼痛，烦热心乱，恶寒，不欲饮食”等症。方用麻黄外散风寒；黄芩内清里热；细辛助麻黄发散风寒止痛为佳；独活祛风胜湿，善搜体内之伏邪，为身痛之要药；妙在黄芪一味，既能扶正走表益卫气，又能散寒祛湿而驱邪气，况麻、辛得黄芪，则发散有力；黄芩得黄芪，则清热不伤中。一味黄芪能一统寒热。刘老常用本方治疗外寒内热之痹痛，或风寒而有化热之象，其疗效可佳。

案二：杨某某，女，77岁。1999年6月30日初诊。类风湿关节炎，手足关节变形，关节疼痛，午后发热，出汗，自述出汗后轻松。舌偏红，苔白润。用麻黄加术汤。麻黄5g、桂枝12g、杏仁10g、炙甘草2g、白术14g。7剂。

1999年7月7日二诊。服麻黄加术汤有效，药后汗出，午后已不发热，现手指关节疼。舌紫黯，苔薄白。用麻杏苡甘汤。处方：麻黄3g、杏仁10g、薏苡仁15g、炙甘草3g、防己10g。7剂。

1999年7月14日三诊。手关节肿大并痒。舌红，苔白。用千金三黄汤。处方：麻黄3g、黄芪10g、黄芩6克，独活10克，细辛3克。5剂

辨证用方思路：虽午后发热，出汗，但苔白润，出汗后轻松，据此辨为麻黄加术汤证，用原方。二诊汗出热解，手指关节痛，从“风湿”考虑，用麻杏苡甘汤。另仿加减木防已汤法加防己除湿痹。三诊根据手关节肿大，改用千金三黄汤。特别提示：刘渡舟先生常用千金三黄汤治疗关节肿痛，此方详见“讨论与小结”之“刘渡舟先生用时方”。本案转自《跟师刘渡舟学用经方》