成人癌症疼痛诊疗规范

引

言

疼痛是一种与组织实际或潜在损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。疼痛被认为是继心率、血压、脉搏和呼吸之外的第五大生命体征。及早、充分、持续且有效的控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责和义务。

疼痛可分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓此过程的发展。

癌痛影响

疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60% ～ 80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌性疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠和食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、社交能力及整体生活质量。

原因

（1）肿瘤相关性疼痛 ：指肿瘤压迫或侵犯软组织、皮肤、黏膜、骨、神经、脊髓、血管、脑膜、内脏，空腔脏器的穿孔或梗阻和脑转移导致的颅内压升高等导致的疼痛。

（2）肿瘤治疗相关性疼痛：指手术治疗、化疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和介入治疗等抗肿瘤治疗导致的疼痛。如外科手术（开胸术、乳房切除术、截肢术等）后引起的神经损伤、瘢痕增生、脏器粘连、残肢痛和幻肢痛等。化疗后引起的黏膜炎、周围神经变性（痛性多发性神经病）、栓塞性静脉炎、骨无菌性坏死等。放疗引起的周围神经损伤、软组织纤维化、口腔炎等。诊疗操作导致的疼痛也可归入此类，如食管镜、胃镜和结肠镜检查、伤口护理、皮下或肌内注射、动静脉置管、经皮穿刺肿瘤活检、骨髓穿刺活检、腰椎穿刺等，需要预先镇痛和/或镇静处理。

（3）与上述均无关的疼痛 ：肿瘤患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素导致的疼痛。如肿瘤患者高发的带状疱疹神经痛、压疮、肌筋膜疼痛综合征，其他疼痛性疾病或伴有疼痛的其他疾病（原发性三叉神经痛、糖尿病周围神经病变、痛风）和恐惧、焦虑等精神心理因素诱发或加重的疼痛等。

癌痛规范化诊疗流程

1　癌痛常规筛查　

2　癌痛评估　

评估过程应在保证患者舒适的前提下尽可能做到准确、全面并遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

根据患者的实际情况选用评估量表 ：①对于认知和语言交流能力均良好的患者，癌痛量化评估可使用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）、数字评分量表（numeric rating scale，NRS）、语言评分量表（verbal rating scale，VRS）和面部表情疼痛。见文末

3　动态评估原则　癌痛动态评估是指对患者的疼痛症状及其变化进行持续、动态的评价，包括对疼痛的原因、部位、性质、程度、爆发痛、疼痛缓解和加重因素的评价，以及对镇痛治疗不良反应的评价。动态评估对镇痛药物的剂量滴定具有重要意义。

癌痛治疗

1　治疗原则　针对癌痛应采取规范化、个体化的治疗原则。根据患者的病情和身体状况，采用各种治疗方法，及早、充分、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物不良反应，减轻患者可能产生的心理负担和障碍，达到优化患者生活质量的目的。

2治疗方法　癌痛的治疗方法包括病因治疗和对症治疗。

2.1病因治疗　癌痛主要是由肿瘤或肿瘤治疗引起的，因此需要针对癌痛原因进行治疗，如手术、放疗、化疗、内分泌治疗、免疫治疗、介入治疗和中医药治疗等，可能减轻或消除癌痛。

2.2对症治疗　即治疗不针对引起癌痛的病因，仅为缓解症状，包括药物治疗和非药物治疗。

（1）药物治疗：

轻度疼痛（1分≤ NRS ≤ 3分）：

可选用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）和对乙酰氨基酚 ；

中度疼痛（4分≤ NRS ≤ 6分）：

可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，可联合应用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）；

重度疼痛（7分≤ NRS ≤ 10分）：

首选强阿片类药物，并可合用NSAID或对乙酰氨基酚以及辅助镇痛药物（抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物和双膦酸盐类药物等）。

（2）非药物治疗 

用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有介入治疗（包括阻断神经传导通路的神经阻滞/毁损术、神经电刺激疗法、脑室内/椎管内药物输注通道植入术等）、放疗、物理方法（按摩、冷/热敷、经皮神经电刺激、针灸等）、认知训练（想象、催眠、放松、积极应对训练、行为激活等）、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物镇痛治疗的有益补充。

癌痛患者及其家属教育

1　教育原则

（1）疼痛教育由接受过疼痛相关专业知识培训的护士和临床药师实施。

（2）疼痛教育应从接触患者时立即开始，并贯穿于整个治疗过程。

（3）疼痛教育对象除患者本人还应包括其家属。家属在患者的疼痛管理中发挥至关重要的作用，应为癌痛患者及其家属提供全面的健康教育。

（4）评估患者及其家属的文化水平、理解能力、语言习惯等，制订个性化教育计划，确保教育有效。

（5）疼痛教育内容的重点应根据患者所处疼痛治疗阶段来确定，教育的重点也应随着患者的改变及时调整。

（6）疼痛健康教育后应评价教育效果。

2　教育方式

（1）团体教育（2）个体教育 （3）同伴教育  （4）疼痛教育宣传栏 ：每季度更新疼痛教育宣传栏相关内容。（5）多媒体疼痛健康教育 等。

3　教育内容

（1）鼓励患者主动汇报疼痛。

（2）教会患者使用疼痛评估工具进行评估和填写疼痛日记（见附件14）。 

（3）消除患者常见疼痛相关误区。

①癌痛不是肿瘤晚期的标志，而长期存在或严重的癌痛会影响患者的生活质量和免疫力，甚至会导致焦虑、抑郁等。对于癌痛应该“止”，不能“忍”。

②镇痛药物及时、按时使用才能安全有效，而且所需要的镇痛药物剂量也最低，切勿仅在疼痛剧烈时才使用镇痛药物。按时用药能保证体内维持有效的血药浓度，有效控制疼痛。

③疼痛患者规范化使用阿片类药物成瘾风险极低，患者不必因担忧成瘾风险而惧怕使用阿片类药物。

④患者担心一旦使用阿片类药物则需终身用药，事实上，疼痛若得到控制，可以随时安全停用阿片类药物或换用非阿片类药物。

（4）教会患者缓解疼痛的方法，如转移注意力、呼吸放松疗法、冷/热敷等。 

（5）指导患者用药相关注意事项。①按时规律服药，不得随意增减剂量 ；②告知患者镇痛治疗过程中常见的不良反应和应对方法，不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、尿潴留、皮肤瘙痒等；③根据患者使用的药物，给予针对性的用药知识宣教 ；④患者居家用药过程中若出现以下情况，需及时就医 ：出现新的疼痛、药物不能缓解的疼痛或疼痛有变化 ；出现不可缓解的恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留、便秘、谵妄等不良反应。

（6）建议患者居家期间监测并记录疼痛情况，提供出院后疼痛就医信息，发放信息卡，提供24 h紧急联系电话。

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