伤寒论、金匮要略自学课程录（66）
第五章、少阳病
1、小柴胡汤（续）
【注】：这条把大陷胸汤、柴胡汤、半夏泻心汤联系起来比较，论述柴胡汤、 大陷胸汤和半夏泻心汤的区别。
“伤寒五六日”，仲景论广，太阳病到五六日是去表内传的时候了，136条说“十余日”，这条特地说“五六日”，是为了说明这条是入少阳，那条是入阳明，其实日期数是相对的，不必呆板地看。不过从日期数上也看出，仲景说病向里传，更多是表向半表里，再向里，而不是内经说的太阳传阳明再传少阳，更不是一日一传。
“呕而发热”，则确定为传半表里少阳，小柴胡汤证已备（柴胡四证但见一证便是）。需要进一步说明，呕有许多情况。若单呕无热，则不是柴胡证，是有太阴停饮的小半夏汤证；若无热呕而头痛，则可能是太阴吴茱萸证；阳明胃家实也有呕的可能；“呕而发热”，才是小柴胡证，这个“热”是半表里之热。
少阳又有点里实，可以用大柴胡，而不能用承气，可是有医生偏用承气去下之，这是“糊涂医乱用胡狼药”了，属于逆治。下之后，假若柴胡证还在者，得赶快改正错误，可复与小柴胡汤，不过其人服了柴胡也必定蒸蒸而振，亦即出现所谓战汗的瞑眩状态，遂即发热汗出而解，这是因为毕竟前面用下法错误，使人虚弱的缘故。假若下后心下满而硬痛者，则已成阳明结胸，宜以大陷胸汤主之。若只心满而不痛者，则是痞，这就不能续用柴胡汤了，宜半夏泻心汤。
这里提出小柴胡汤证、大陷胸汤证、半夏泻心汤证的鉴别法，亦宜细研。
柴胡证是“协满”，在两侧不是心下。大陷胸汤证，心下满而硬痛，也包含有“协”，有时面积很大。半夏泻心汤证只是心下虚性硬满而不痛。心下虚性硬满，是人参证。也有邪热内陷，是胃虚邪凑，故组方里面有黄芩、黄连。
半夏泻心汤组成，半夏、黄芩、人参、干姜、甘草、黄连、大枣。胃虚心下硬，有邪，客邪之气都往胃上去，所以用黄芩、黄连去热邪。半夏、干姜止呕。人参合甘草大枣健胃安中。人参的使用，非得有心下痞硬不可，只是心下热痞不用人参。半夏和干姜辛温，也都去水，不光有热，同时有停饮，里头有渗水声，有腹中雷鸣，或有大便塘泄，在这条只是提一个心下满，不是全证。全证：或有呕，心下痞硬，腹鸣，或塘泄。对胃肠功能紊乱常用。如果不溏泄，则可以将干姜改生姜。
再强调：“若”字以下，示柴胡剂(胸胁苦满证)、大陷胸汤(结胸证)、半夏泻心汤(痞证)之鉴别法，即心下部膨满而硬，有自、他觉疼痛者，名结胸，主治以大陷胸汤；但心下部膨满，无他觉的疼痛，称为痞，则不以胸胁苦满为主治，而以心下满为主治，宜用半夏泻心汤。柴胡剂主胸胁苦满，而不主心下(大柴胡汤证则有心下急，且必有胸胁苦满，当知肋骨弓下毫厘之关系，为结胸与痞之区别)；结胸证者，心下部必膨满而硬，有自觉、他觉的疼痛；痞证者，虽心下部膨满，或亦有自发痛，然不坚硬，且无他觉压痛，是三证之区别也。
【注】：143、144、145条有“热入血室”问题，这条又是，但却是“阳明病”，也没有说限于妇人。
谈四个问题，第一个是阳明病，热盛，迫血下行入血室，在少腹一带。热都集中往少腹去，身上反而汗不多，仅有些头汗。又有淤血，其毒素影响头脑，造成神智不清、胡言乱语。
第二个问题，关于热入血室的“下血”，乃血出前阴，不同于痢疾的“便脓血”。究竟指妇人还是男女皆有？柯琴、胡老谓男女皆有，刘（渡舟）老谓仅限妇人，暂存疑。假设采用胡老说法，则都是血下前阴。盖女子经血出自子户，与溺道不同门。男子精、血、溺三物，内异道而外同门，但男女皆出自前阴。不过热入血室的下血，还是以女性为多。对于女性热入血室，现代医学多认为属于盆腔炎性疾病（包括子宫体炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎）和产褥感染的范畴，常发生在宫腔操作术后和产后。
第三个问题，凡是出血，十有八九有瘀血。其实瘀血原来就有，哪个地方虚，邪必凑之。人是站立动物，瘀血常常在少腹。以内经解释这条，则分“太阳蓄血”乃所谓“太阳随经瘀热入里的太阳腑证”（见124条），而对于本条阳明病蓄血（或热入血室），瘀血也同样在少腹，却不便说“太阳腑证”了。所以胡老认为“那是乱扯”，胡老还指出我们的教材“的确是有问题”。
最后一个问题，本条给出针刺期门穴方案，泻其实与热，通身汗出，病就好了。如果服药，当进一步辩方证，有桃核承气、抵当汤丸之类，若与少阳合病，则可用大小柴胡合了。
【注】：虽称阳明病，然胸胁苦满未去者，是少阳阳明合病也。溏者，寒泄也，比下利为轻。小便自可者，与平常无异。由是，小柴胡汤可治肠伤寒性之下痢。然不特限于此，凡急性、亚急性、慢性胃肠炎，尤以小儿疫痢、消化不良证等最有奇效。若效力微弱时，宜加芍药；有不消化之便，或黏液、黏血便时，宜加大黄；有口舌干燥、发热、烦渴等证时当更加石膏。盖根据本条及黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白虎汤诸条，综合得之也。
“胸胁满不去”，这是本条大前提，得先看到这点，如果看到“大便溏”就认为用小柴胡，那就不对了。我们在学习一个方证时，或在学习别人一个医案时，也要注意大前提和条件。比如看到或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，我们就通通用四逆散，行不行？当然不行，一定得有“胸胁苦满”的少阳前提。如果不注意这些，自己给自己用，病治不好，当了医生给别人用，就成为庸医害人了。
【注】：此条讲少阳阳明合病，从少阳解，与小柴胡汤。故示以胁下硬满，就是胸胁苦满；呕、舌上白苔，是胃气上逆，都为少阳柴胡证。柴胡证结于胁下，正邪交争结于胁下， 引起上焦不通，津液不下来。柴胡解胁下结，上焦通畅，津液可下，胃气和解，正气振奋作汗而解。少阳与阳明都是有里热。舌上白胎者，这个白苔而非黄苔，是里有热而不实的一种表现。这条讲用小柴胡，实践中多用小柴胡加石膏，也可以用大柴胡。
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【注】：本条恐非仲景正文。有黄疸而现三阳并病，治疗从少阳解而用小柴胡汤。
表证：脉浮，不得汗。半表里：脉弦，胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿，鼻干，嗜卧。里：脉大，短气，腹都满，小便难，有潮热，时时哕（水结于里，外不得汗，小便又难，气不旁通故）。其他：一身及目悉黄发黄疸病。
针刺之后，邪气暂有出路，耳前后肿稍微减轻，但因为仍不得汗出，所以外不解（针刺穴位未明说，猜测为少阳或阳明经络上的穴位）。
可以使用小柴胡汤和解。
这两条都是“与”小柴胡汤，不是“宜”小柴胡汤，也不是小柴胡汤“主之”，意思是临床时需结合病的刻下实际情况，可对小柴胡汤进行加减，灵活运用。
比如，据时时哕句，以小柴胡汤合橘皮汤，治呃逆恶心呕吐、干咳频发；以耳前后肿句，可加石膏治耳下腺炎、耳后及颈部淋巴腺炎、乳突炎等；又活用此意，若疗睾丸炎也得卓效。
【注】：太阳病转入少阳，出现小柴胡证，在尚未吐下情况下，出现“脉沉紧”，是什么意思？根据历代大师的注解，这是里有实的症候。
有里实，但柴胡证已备，“尚未吐下，与小柴胡汤”，不要片面理解这句话。它的意思是不能去单独“吐下”。在少阳证已具备，又同时存在需要汗吐下的情况（像这条是存在下的情况），要仍以少阳“和”法为核心，不能脱离少阳和法去单纯汗吐下。比如，柴胡桂枝汤（含有汗法）、柴胡合葛根汤（含有汗法）、柴胡合麻杏石甘汤（含有汗法）、大柴胡（含有下法）、柴胡加芒硝汤（含有清阳明里热法）、柴胡合陷胸汤（含有下法）、柴胡合茵陈（含有去阳明湿热、利小便法）、柴胡合桃核承气汤（含有去瘀血法）等等，一方面不离少阳柴胡，另一方面又含有少阳之外的各法。所以读本条要引申一些更深层的问题。仲景一直强调脉证并治，而自古就有重脉轻证者，看到实脉，就不管三七二十一单独用下法，这样不妥。仲景是提醒治疗时特别喜欢舍证从脉者，容易犯禁法而误用吐、下。
【注】：379条是出自厥阴篇，我们在太阴的学习中已经讨论过，厥阴篇的后52条并不是谈厥阴，而是仲景集中通过厥利呕哕论述脾胃，以此作为对六经的总结，因为六经病都与脾胃有关系。379谈呕，96条“心烦喜呕”、149条“呕而发热”，都指柴胡剂症候，而这条不过再次重复一下。没有必要搞得很复杂神秘，说成是厥阴病转少阳了。
不过，对呕和发热同时存在的关系还是有必要讨论一下。太阳病也有呕和发热，如第3条太阳伤寒证的“呕逆”，但它同时还有“恶寒”。第12条桂枝汤证的“干呕”，也有“恶寒”、“恶风”。阳明病也有呕热同时存在，如230条还有“不大便而呕”。少阳之呕，是热激动饮的缘故。
【注】：这是倒装句。应读作：“伤寒瘥已后，更发热，脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之，若脉不浮亦不沉实（弦），小柴胡汤和之”。
题首“伤寒”乃仲景论广，不一定指“太阳伤寒”，这条泛指生病几近治愈但尚未完全康复阶段，，病情再燃，出现发热，有三义。死灰欲再燃者，宜与小柴胡汤；新外感者(脉浮)，宜汗法（桂枝汤）；因过食宿滞者(脉沉)，以枳实栀子大黄豉汤、大柴胡汤 、调胃承气汤、大小承气汤等辈适证下之。然亦有竹叶石膏汤、麦门冬汤应用机会。
这条还有一个意义：腹痛而呕，也是属于柴胡证。
（根据冯世伦老师著作摘录整理）
（1）小柴胡加生石膏汤：于小柴胡汤加生石膏45-90克。【主治】：治小柴胡汤证兼有阳明里热之石膏证者。
（2）小柴胡加桔梗汤：于小柴胡汤加桔梗10克。【主治】：治小柴胡汤证伴咽痛、或排痰困难者。若口舌干燥，宜更加生石膏。
（3）小柴胡加桔梗石膏汤：小柴胡加石膏汤、小柴胡加桔梗汤之合方。【主治】：治小柴胡加桔梗汤、小柴胡加石膏汤之二证相合者。
（4）小柴胡加橘皮汤：于小柴胡汤加橘皮12-24克。【主治】：治小柴胡汤证而哕逆、或干咳频作者。若口舌干燥宜加生石膏。排痰困难宜更加桔梗。
（5）小柴胡加橘皮石膏汤：小柴胡加石膏汤、小柴胡加橘皮汤之合方。【主治】：治小柴胡加橘皮汤、小柴胡加石膏汤之二证相合者。
（6）小柴胡加橘皮桔梗汤方：小柴胡加橘皮汤、小柴胡加桔梗汤之合方。【主治】：治小柴胡加橘皮汤、小柴胡加桔梗汤之二证相合者。
（7）小柴胡加芍药汤：于小柴胡汤加芍药10-18克。【主治】：治小柴胡汤证而腹挛痛者。
（8）小柴胡加吴萸汤：于小柴胡汤加吴萸10克，此即小柴胡汤与吴茱萸汤合方。【主治】：治小柴胡汤、吴茱萸汤二方的合并证。
（9）小柴胡加苓术汤：于小柴胡汤加茯苓、苍术各10克。【主治】：治小柴胡汤证伴大便溏、或身浮肿而小便不利者。
（10）小柴胡加丹参茵陈汤：于小柴胡汤加丹参15-30克，茵陈18克。【主治】：治小柴胡汤证胸胁满而烦、小便黄赤者。肝炎患者常见本方证，小儿尤多。
（11）小柴胡加薏苡仁汤：于小柴胡汤加薏苡10～19克。【主治】：治小柴胡汤证兼有湿热之薏苡仁证者。
（12）小柴胡加桔梗薏苡仁汤：即小柴胡汤加桔梗汤、小柴胡薏苡仁汤之合方。【主治】：治小柴胡加桔梗汤，小柴胡加薏苡仁汤之二证相合者。
（13）小柴胡加茯苓汤：于小柴胡汤加茯苓10克。【主治】：治小柴胡汤证兼停饮心悸之茯苓证者。
（14）小柴胡加枳实汤：于小柴胡汤中加枳实6-10克。【主治】：治小柴胡汤证兼气滞腹满之枳实证者。
（15）小柴胡加大黄汤：于小柴胡汤中加大黄3克以上。【主治】：治小柴胡汤证兼见烦躁便干证者。
（16）小柴胡加芍药汤：于小柴胡汤中加芍药12克。【主治】：治小柴胡证兼见腹痛者。
（17）小柴胡加枳实芍药汤：即小柴胡加芍药汤、小柴胡加枳实汤之合方。【主治】：治小柴胡加枳实汤、小柴胡加芍药汤之二证相合者。
（18）小柴胡加芍药大黄汤：小柴胡加芍药汤、小柴胡加大黄汤之合方。【主治】：治小柴胡加芍药汤、小柴胡加大黄汤之二证相合者。