伤寒论、金匮要略自学课程录（23）
第三章、阳明病
第二节阳明方证
六、阳明里热夹瘀证
3、抵当丸
【组方】：水蛭二十个，虻虫二十个（约16克），桃仁二十五个(约25克)，大黄三两。上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血。若不下者更服。
【方解】：里热、血瘀证。此与抵当汤药味同，不过用量较轻，当治抵当汤证之轻者、或不宜猛攻者。抵当汤证较轻者。里有蓄水或蓄血，均可致表热不除而脉浮数，并且两者均有少腹满，其主要鉴别点则在小便不利或自利。
伤寒126：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
【注】：题首「伤寒」，仲景广论。「有热」不是说表不解有热，这里指里热，也是简语。停水和蓄血，都会使里气不通畅，影响内外的条达，致热不除，均有少腹满，其主要鉴别点则在小便不利或自利。蓄水是小便不利，小便既利，「为有血也」。「当下之，不可余药」，不是一点药也不要剩，是不可用其他的药，只能用抵当丸。抵当丸的使用，其证轻于抵挡汤。
【桃核承气汤、抵挡汤（丸）总结、鉴别】：桃核承气汤、抵挡汤（丸）皆属阳明病，证属血热互结，治疗皆以泻热祛瘀之法为主，方中皆有大黄以泻热，桃仁以逐瘀。
桃核承气汤证多由表证不解而来，表邪入里化热，与血互结于下焦，热邪大于瘀血，故有少腹急结，痛有定处，热气上冲，其人如狂等证。故桃核承气汤以调胃承气汤为方干，主攻邪热，又有桂枝甘草汤方支，以降气冲，还有桂枝桃仁组合以祛瘀活血。
抵挡汤（丸）证其人当素有瘀血，久瘀必化热，结于下焦，故该证当以瘀血为主，邪热为次。故方中只有大黄以泻热，其余三药虻虫、水蛭、桃仁以合力逐瘀血。
4、三物黄芩汤
【组方】：黄芩一两，苦参二两，干地黄四两。右三味，以水八升，煮取二升。温服一升，多吐下虫。
【方解】：里热、血虚、血瘀证。三物均有解热除烦的作用，由于生地的用量独多，故尤宜于有发热心烦之血证。
金匮·妇人产后病附方（一）：《千金》三物黄芩汤：治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之。
【注】：这是金匮妇人产后病的附方，不是金匮原文。金匮原文背景是：妇人产后常常发生三种病。一是痉，二是郁冒，三是大便难。产后血虚多汗，容易发生痉病，也容易产生留饮冲逆而郁冒，津枯血燥更容易大便难。若三种同时发作，还伴有胸协满，呕不能食，整体上看是柴胡证，因此以柴胡剂主之。
后世（林亿）针对小柴胡补充进这个三黄汤。林亿认为如果头不痛但四肢烦热，就完全是阴虚里热问题，就不用小柴胡而用三物黄芩汤了，这就是这个方的原文背景。
妇人于临产时以身露被风（有外感了），留下病根，因致产后四肢苦烦热，问题在于血虚，故方中使用了大剂量地黄。地黄是强壮性的补血药，它也清热，一举两得。方中用了四两，60多克，分两次服。胡老认为地黄的量还可以加大。
我们学习这个方证，要注意一个问题，后世医生特别爱补，动不动就麦冬、地黄。这是要有条件的。胡老多次提醒，如果确实虚证，可以补一补，但如果有实证去补，容易产生「实实之忌」。
【病案】：一位年老肺心病患者，病情发展出现肾积水，导尿失败，病情恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通。六位名老中医（董建华、王锦之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，鉴于患者心衰合并肾功能不全，众皆主张以扶正先保心肾控制病情，唯84岁的胡老力排众议，提出「峻剂攻下」，说：「必须先解决大小便问题——这是救人」。
众名医念其年事最高，便都依了，但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量已达正常，肾积水消失，患者开始下地活动、继而病愈。如果先去「扶正」补虚，实邪不去，后果将不堪设想！（引自单志华「我的老师胡希恕先生」，患者就是单志华的父亲，后来单志华从学于胡老）
【插曲】：什么叫「痉」？
痉是由于津液大亏，从而抽风、痉挛的一种病。又分刚、柔两类。痉与《伤寒论》中「项背强几几」的葛根汤证、桂枝加葛根汤证并没有本质不同。痉放在《金匮要略》中，说明它不一定由中风、伤寒发展而来。
无热者不痉。所以痉只在三阳经有。
有时睡觉脚抽筋，也是这个痉吗？
脚抽筋也是津虚，但不属于痉。痉发生在肩背，甚至身体反弓，有热，气上冲。
脚抽筋有时并无热证。
5、枳实芍药散
【组方】：枳实烧令黑，勿太过，芍药等分。右二味，杵为散。服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。
【方解】：里热、气滞、血瘀致痹证。腹痛，胸隔痞满，烦满不得卧。此于枳实伍以除血痹、治腹挛痛的芍药，故治血阻气滞而腹满痛者。下之以麦粥，亦不外于安中养正之意，故亦主痈脓。本方证主腹满挛痛或有心烦不安者，不论男女皆可用之，但病久痛有定处痛如刺者，应加用祛瘀药，或用下瘀血汤。
金匮·妇人产后病5、产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
【注】：产后腹痛，如果又烦满不得卧，这是多热之象，枳实芍药散主之。烦热而腹满，一般是气滞，而不是实证。芍药治腹满痛、急痛、挛痛很有效，枳实行气。用芍药甘草汤（阳明太阴并病）也行。血证的方证使用宽容度都比较大，象这个枳实芍药散（阳明）和芍药甘草汤（阳明太阴）都可以用。而不必太计较「阳明」或「阳明太阴」归属之别。
6、下瘀血汤
【组方】：大黄二两，桃仁二十枚（参考20克），䗪虫二十枚，熬，去足。右三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。顿服之，新血下如豚肝。
【方解】：里热、血瘀证。蟅虫咸寒，《神农本草经》谓治血积症瘕，破坚下血闭，可见为一有力的驱瘀药，并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黄，故治较顽固的瘀血证腹痛而大便不通者。
歌曰：下瘀血汤为蜜丸，酒煎下血如猪肝。大黄䗪虫并桃仁，里实腹痛血瘀顽。
金匮·妇人产后病6：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。
【注】：这条接上面枳实芍药散条文，如果用枳实芍药散或芍药甘草汤不愈，就不仅是气滞，还有瘀血了，因为是产后，这种瘀血属于陈旧性、顽固性的，仲景说「此为腹中有干血着于脐下」，要用下瘀血汤，即大黄、桃仁、蟅虫三味药所组成的方子。其中特别蟅虫性寒，类似水蛭、邙虫，治烦满、陈旧性瘀血。瘀血的腹满不像枳实芍药散证的虚证，它是实证，所以放大黄，不用行气的枳实。方后说「新血下如豚肝」，应为「瘀血」或「干血」下如豚肝。「腹中有干血着脐下」，「脐下」病位是血室，即女子宫。此方也可治疗妇人经血不利引起的腹痛。
这个方剂名为汤，但三味药是自制蜜丸后使用。按剂量成四丸，每次用酒煎服一丸。所以酒实际上也是一味药。是哪种酒呢？
引黄元御的《长沙药解》，认为此处使用的是黄酒。
这个方证为何属阳明？关键有「法当枳实芍药散」，有「烦热腹满痛」，里热决定了阳明。如果无热，仅仅瘀血，是实证，实虽为阳，但瘀血又同时偏于阴，有双重性，当属阳明太阴。
这两条，胡老都提到有气滞的原因，气滞也属实属阳吧。
7、大黄牡丹皮汤
【组方】：大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个（约50克），瓜子半升（30克），芒硝三合（30克）。右五味，以水六升，煮取一升，去渣，内芒硝，再煎沸。顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
【参考】：大黄16克，桃仁12克，丹皮12克，冬瓜子16克，芒硝16克。
【方解】：里热、血瘀证。大黄、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮，和治痈肿有特能的冬瓜子，故治里实有瘀血或痛肿之病变者。
歌曰：大黄牡丹皮汤俏，桃仁冬瓜加芒硝。里实瘀血有痈肿，祛瘀活血肿能消。
金匮·疮痈肠痈浸淫病第4：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。
【注】：肠痈者，位置在里面，气滞，血瘀，像现在的阑尾炎，肠癌等里面的发炎症状，一般有热证表现，必有瘀血。身体表皮干枯皱缩、粗糙不平。「大黄蛰虫丸」证也有这种情况。肠痈在脓将成未成熟时，少腹肿痞，按之即痛，甚至连接到前阴隐疼，类似淋疾，但淋疾小便不利，肠痈小便自调。由于里面有热，时时自汗出，等一会又恶寒，这是酝酿脓的反应，而不是表证的恶寒。如果脉迟紧，紧是实象，是脓未成，这时可用大黄牡丹皮汤下瘀血。
方后说「有脓当下，如无脓，当下血」，说明大黄牡丹皮汤也排脓，冬瓜子排脓。丹皮、桃仁都去瘀。大黄、芒硝消炎去热。但这个方主要下瘀血，并不在排脓。在脓没有成熟时，服大黄牡丹皮汤也无妨。脓成熟时就不能用它了。大黄牡丹皮汤并不专用于肠痈，其它去瘀血的时候，也可以用。其它脏器有炎症，疼，像胆囊炎、胰腺炎急性发作都可以用。
本方可用于阑尾炎的证治。对于急性阑尾炎，以用本方合用大柴胡汤的机会为多。本条所谓脓未成，当指脓未成熟，不定是无脓。脓已成，即脓已成熟，亦即全部化脓之意，此时宜与附子败酱散、排脓汤或散等以排脓，而不可与本方以下之。再次说明，血证组方使用宽容度较大，不可太局限于其归属何经。
比较一下，阳明的这几个瘀血方，桃核承气偏于热盛，抵挡汤偏于瘀盛，下瘀血汤与大黄牡丹皮则热、瘀都略轻，下瘀血汤偏于有干血瘀块，而大黄牡丹皮偏于活血（最广泛）。
还有一个桂枝茯苓丸，不能归于阳明。它多了个「气冲心悸」，而且应用范围更广、更加「广谱」，针对性也更模糊。属于太阳阳明太阴并病。不像这几个多少都有点里热。那个寒热不明显。