『常用方剂』 祛痰剂 : 温胆汤治脏躁(医案医话)

作者：王绪前

单位：王绪前(湖北中医学院 430061)

关键词：温胆汤；脏躁病；临床运用

湖北中医杂志000440 脏躁病以悲伤欲哭，精神失常，周身疲惫，数欠伸为特征。本病多见于妇人，男子亦有患此证者。《金匮要略》对本病早有认识，多采用甘麦大枣汤治疗。先师熊魁梧教授师仲景法不泥于仲景方，而是根据临床辨证，采用温胆汤治疗脏躁病，疗效亦佳。现介绍如下。

案1：陈某，男，62岁。

患者既往身体健康。一年前因工作不顺心出现心胸烦闷不适，突然神志不清，经救治后一直抑郁不乐。半年后即经常啼哭，惊恐不安，恶闻杂音，需有家人陪坐方才安心，语言、神志有时不清，小便有时失禁。舌质淡，苔黄而干，脉弦缓。熊师认为，此乃肝胆郁结，阻遏气机，痰湿留恋而致神志不宁。拟清胆化痰、安神定志，药用温胆汤加味：法半夏、陈皮、枣仁、炙远志各9g，茯苓、竹茹、党参各15g，枳实、麦冬各10g，黄连、甘草各6g。

上方加减连服12剂后，语言较前清楚，已不啼哭，精神睡眠好转，眼不充血。现口苦较甚，睡眠仍不深沉，心胸仍烦闷不舒，苔薄黄，脉弦缓。

上方去麦冬，1剂/d。连服半月后，诸证消失。另以甘草6g，小麦20g，大枣15g，煎水代茶以善后。

按：本案因情志不畅，肝胆失其疏泄，痰火内聚，上扰心神而致烦闷不舒。喜悲伤欲哭，病在肝胆。由于胆火上壅，心火亢盛，两阳夹击，故口干苦，舌质红。方取温胆汤加黄连以清胆火。俟郁火得清，诸证而愈后，再以仲景甘麦大枣汤收功。

熊师认为，本案就诊时即已明确诊断为脏躁病，患者因年老体弱，切忌不辨虚实、不审阴阳，妄投补品。而应清热除烦为首务，俟热清火降，神守本宅，悲伤欲哭自当去之。此刻若不辨证就投以甘麦大枣汤，恐脏阴未补而邪火反盛，更伤脏阴，诸证俱增。温胆汤加黄连，实则清胆法也。患者心胸烦闷不适，脏腑功能升降失司，故又仿半夏泻心汤意。经治后邪去正虚，再以甘麦大枣汤收功。

案2：邱某，女，55岁。

患者多年前因受惊吓一直恐惧不安，时时如人将捕之，性情急躁，经治逐渐好转。后复因惊恐，致旧疾复发，症见耳鸣失眠，胸闷，不敢在家睡觉，时时啼哭，悲伤欲死，语言不休，不欲饮食，口干口苦，胃中嘈杂，腹胀腹痛，上半身躁热，双下肢冰凉，午后为甚，痛苦不可言状，大便尚可，小便色黄。舌质红带绛，脉沉。曾服多种中西药皆罔效。此为意外刺激影响肝胆疏泄，久郁化火，上扰心包，导致神不守舍。熊师认为，此例当以清热除烦、理气化痰为首务，方用温胆汤加味：法半夏、陈皮、黄芩、郁金各9g，茯苓、竹茹、党参各15g，枳实、麦冬各10g，黄连7g，石菖蒲、甘草各6g。另加服礞石滚痰丸。

上方加减连服12剂后，悲伤啼哭次数减少，仍感上半身发热，两下肢有凉感，两脚抽筋，舌质红，苔黄，脉弦。原方加舒缓筋脉之药，另加外用药(吴茱萸、干姜各6g，白芥子5g，荜茇4g，肉桂9g，附片10g，共研细末)，以鸡蛋清敷于涌泉穴。

汤、丸、外敷药同施，患者精神大有好转，已无口干舌燥之象，两脚已不抽筋，下肢亦较前稍有热感，再无啼哭。大便每日2～3次，小便有热感，腹胀，矢气不舒，脉弦，舌质红，苔黄。为巩固疗效，另作丸药1帖，仍以温胆汤合礞石滚痰丸合方应用。后随访之，诸证全除。

按：本案由于受到惊恐，气血逆乱，痰聚气阻，影响神明，酿成痼疾。再次惊吓，旧疾复发，乃成脏躁。由于患者病深而痰火之症很重，故不投甘麦大枣汤而投以温胆汤加味。以后又现寒热格拒、上热下寒之势，故加用外用药，以引火归原，温暖下元，使寒热交融于一体。故而诸证好转而渐愈。

仲景云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，甘麦大枣汤主之。”熊师采用温胆汤治脏躁，取其调和三焦、清降胆腑、和解枢机之功，可有效治疗胆郁痰热上扰之证。凡情志不遂，忧思郁怒，影响肝胆之气，导致疏泄不利，聚而成痰，上干神明者，均可使用温胆汤。熊师认为，温胆汤祛痰而不燥，温胆而不热。脏躁病属虚证多，但亦有实证或虚实挟杂者，临证应灵活变通，不可拘泥于甘麦大枣汤。熊师认为，温胆汤名曰温胆，实则清胆，温胆是温和之意。有人认为，此方主药是半夏，实则为枳实，因枳实行气消痰，气行则痰易消，故本方用其治疗癫痫等病，也缘由于此。

熊师认为，治疗脏躁病安神至关紧要。从仲景甘麦大枣汤分析，方中大枣、小麦即是安神养心之品，只有灵活选用安神药才能使脏躁病人的情绪稳定。熊师惯用枣仁、炙远志，从不用收敛安神药如龙骨、牡蛎、五味子之类等。

收稿日期：1999-11-29