枳实薤白桂枝汤医案，李敬孝教授运用枳实薤白桂枝汤医案二则

为总结胸痹的辨治规律，根据张仲景《金匮要略》关于胸痹的论述，通过对李教授胸痹临床治疗案例的分析总结，从典型临床案例中选取能体现导师治疗思路的案例进行分析。总结导师对胸痹的病因病机、辨证分型及经方枳实薤白桂枝汤的应用进行阐述，从中可以看出导师对经方的研究及临床应用的规律。

关键词：李：《金匮要略》；枳实薤白桂枝汤；胸部梗阻

李教授是博士生导师。第五批国家级中医药专家作为导师继承了他们的学术经验。黑龙江中医药大学基础医学院金色大厅教授。在学术上，中医四大经典之一的《金匮要略》理论得到了全面系统的继承和发扬。李教授的临床证明准确有效。学术卓越，高超的医术，高尚的医德。

枳实薤白桂枝汤记载于《金匮要略》，组方简单。它由枳实、薤白、桂枝、厚朴和天花粉五味药组成。它是治疗胸痹的常用方剂。经过准确的临床验证，根据患者的情况稍加修改，就是一个有效的处方。导师对枳实薤白桂枝汤临床应用的典型记录如下：

　　病案一

患者胡某，女，60岁，于2013年4月8日首次确诊。她主诉胸痛和背痛1个月，伴有胸闷、腹胀、无腹痛、失眠、舌红暗白、苔厚、脉细。诊断为：胸闷，症见胸阳不足，饮气郁结。处方：瓜蒌20克，枳实15克，薤白25克，厚朴15克，桂枝15克，半夏20克，黄连5克，远志20克，五对。4月15日复诊后，服药后胸部和背部疼痛减轻，舌质红、白、厚，脉细。配方：竹茹25克加在上面，7片。在4月22日的第三次就诊中，患者抱怨胸部和背部疼痛消失、呼吸急促和疲劳。患者服用瓜蒌20克，枳实15克，薤白25克，厚朴25克，桂枝15克，半夏15克，生晒参20克，干姜25克，炒白术20克，共7剂，均为细粉，炼蜜成丸，每丸9克，共3次

据导师《金匮胸痹心痛短气病脉证治第九》“胸闷、胸中有气、胸中有胀、胁下有心”，故治以“枳实薤白桂枝汤”。这种疾病应该与真正的心痛区别开来。胸痹的主要症状是胸痛和胸闷，伴有喘息、咳嗽和唾液、心脏下部胀满和不适、两胁胀痛、抑郁和愤怒等症状。胸廓阻塞的疼痛持续而痛苦。治疗容易，死亡难。持续的时间越长，就越痛苦。胸部关节痛位于经络。真正的心痛主要是由心前区的疼痛引起的，主要伴随着四肢不温不火、脸色苍白、嘴唇发紫、大量出汗和脉搏不稳定。有时候停止表演真的很痛苦。疼痛、肩膀和背部不应该被触摸。更糟糕的是，疾病位于脏腑。

本例为胸痹上焦气郁、气阻上焦、气阻停饮气郁证。该病位于上焦，应温阳化饮，行气解郁。以枳实薤白桂枝汤、薤白、桂枝新闻杨桐、温阳华阴、归

患者程牟某，女，43岁，于2014年6月10日首次确诊。他主诉右胸骨紧缩，心前区无异常，气短，持续梗阻，胸腹部胀满，两胁胀满，呃逆，呃逆后稍感不适，舌淡红色，舌苔薄白，脉细。诊断为：胸痹，其特征为胸闷、气滞、血瘀。治疗应温阳通脉，行气活血。处方：瓜蒌20克，枳实15克，薤白30克，厚朴15克，桂枝15克，三七5克。第二次诊断后，胸闷和疼痛消失，偶尔刺痛，自我意识和缓解，呼吸急促和过度呼吸得到缓解。处方：当归20克、桃仁15克、生地10克、红花10克、枳壳15克、赤芍15克、柴胡10克、川芎15克、桔梗15克、枳实20克、薤白25克、桂枝20克、厚朴20克、瓜蒌25克。在接下来的三次就诊中，病人的申诉卡会在电话后消失。病人将被告知在日常生活中要调情和小心。

划分依据：胸痹病的名称是对病位和病机的概括，即病位为胸，病机为痹。《金匮胸痹心痛短气病篇》进一步全面讨论了胸部梗阻。原文第一条明确指出其发病机理：“丈夫脉少，阳弱阴多，即胸痹疼痛。因此，对此负责的人是极其软弱的。众所周知，阳虚证在上焦，所以胸痹心痛是由阴弦引起的。”阐明正虚与邪实共存是胸痹的本质，只有上焦阳虚、阴寒、下焦痰浊受到侵袭，造成胸痹，并运用'阳微阴紧'四字，才能形成胸痹。因此，胸痹的基本病机是“阳微阴弦”，其关键是杨琪上焦虚弱。后世医家进一步细化了胸痹的病因病机，认为寒凝、气滞、痰浊、血瘀是胸痹的病因病机。

在这种情况下，患者的关节痛、胀满、紧张和不适从胸部扩散到中焦、上腹部和两个胁下，并且胁下的气向上冲，导致上中焦合并疾病，具有过度的症状。主要原因是胸阳不足，气滞在胸，气滞伴有血淤，所以闷痛伴有刺痛。胸阳虚弱，津液不散，痰多积聚，痰为阴邪，易阻滞气机，积聚于胸中，胸闷疼痛；痰浊壅盛，肺失清降，见气短；如果胸阳沉郁，阴寒之气就会反上，气就会反下，导致呃逆。打嗝后，气会顺畅流动，感觉舒服。治疗宜温阳通脉，行气活血。配方中，瓜果味甘寒，影响人的肺部；化痰散结；缓解胸痹；薤白辛温阳散结，化痰散寒，能祛除阴寒郁结于胸，祛除灼热积聚的痰浊，促进胸中杨琪扩胸，是治疗胸痹的必备药物。它们都是君药。枳实能降气破结，消除痞满；厚朴具有燥湿化痰、降气消痞的功效，两者合用可助君药扩胸散结、降气消痞、通阳化痰，均为臣药。配以桂枝、壮阳、散寒、三七、活血行气。