栀子厚朴汤医案——郁证,黄疸(肝炎),烦满

4郁证(癔病)——萧美珍医案

任某,女,26岁,1982年4月5日初诊。2年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常,脘腹胀满,坐卧不安,时常悲伤啼哭不能自控,继而两目不睁,呼之不应,移时症消如常人。一周或半月发作1次,遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“癔病”,经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重,精神恍惚,终日烦闷不安,哭笑无常,口渴纳差腹满,尿黄便干。经色黑量少,经期正常。舌质红、苔黄,脉弦数。诊为郁证,证属肝郁化火,上扰心神。方药:山栀15克,厚朴12克,炒枳实10克。日1剂,水煎服。

10剂后自感腹内舒适,情志舒畅,食欲增进,舌红、苔黄,脉数。继以上方合甘麦大枣汤,进20剂后,症消病除,随访已结婚生子,至今未复发。《伤寒名医验案精选》

论;不是火盛之狂,就是肺脏之燥。火为主症,脏燥为副症,火旺刑金也。虽时常啼哭不能自控,是甘麦大枣的脏燥证,但不是甘麦大枣汤的病。此是火气上盛,胸膈壅热,热极则烦乱失常也。栀子厚朴汤,泻火除烦,火除津生,脏燥自愈。或后再用甘麦大枣,滋润脏燥。正是火气不除,肺燥失润,五脏失养,则一周或半月发作一次脏燥之怪症。舌质红,苔黄,脉弦数,是其辨证依据,胸中烦乱异常,坐卧不安,是其外化之症状。

这些症状,都是互相交织在一起,所以辨证,是中医最难的。所以为了辨证,现代中医,又增加了体质分类,来辅助辨症,严格来说,当先分外感与内伤。外感杂证者,人体不虚,单见六气之偏。人气不同,同一外感伤寒,则病见六气之偏也不同。这也就是医观病家,人无虚象之义。栀子类方,不用误汗吐下,也见此汤证。故学此医案,即抓住提纲主症,也能跳出提纲汗吐下的框框。而内伤杂病者,栀子类汤用的不多。

5黄疸(传染性肝炎)——萧美珍医案

李某,男,27岁,1986年2月27日初诊。近1月来脘腹胀满右胁下隐痛,心烦失眠,卧起不安,经常自服安眠药才能入睡。一星期前恶心呕吐,口苦口渴厌油腻,小便短黄,大便秘结。昨在某医院肝功能检查异常,诊为“急性黄疸肝炎”,查眼白睛及全身皮肤轻度黄染,舌质红,苔黄腻,脉滑数。诊为黄疸阳黄,湿热熏蒸,热重于湿。治宜清热利湿除烦,行气宽中消满。方药:生山栀15克,枳实10克,厚朴10克,茵陈蒿30克。水煎,日服1剂。

服药7剂后,口苦及腹满减轻,纳可,心情舒畅,安卧如常,继以原方及甘露消毒丹加减交替服用2月余而愈。一年后随访,曾在某医院多次复查肝功能正常,至今体健。

按语:以上三案均为胸膈之热证,皆有心烦腹满、卧起不安等见证,乃热邪扰于胸膈,下及脘腹所致,故以栀子豉汤为主方,随证加减治疗获效。足见仲景之方,药少而精,灵活化裁,可治百病。《伤寒论名医验案精选》

论;本条医案,定性为急性黄疸,此急性是从何而来,是不是外感?此能用栀子汤治愈,又不是用茵陈蒿大黄汤,泻下壅满之实,也不是栀子柏皮汤,利尿泻湿开癃闭之类的方药,不是脾胃湿盛,也不是膀胱湿热。此黄疸者,轻度之黄,此或是酒疸,木郁之黄,小便黄短,如皂角汁。舌质红,胎黄腻,此是火逆伤气,津液凝瘀,所以脉见滑数。胃气不降,则热胀满燥热,所以厚朴破胀,茵陈泻胃腑燥热,栀子清胸膈之热烦。

《金匮》卷十二;黄疸四:心中懊恼而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。此病为何不问清病是怎么来的,是外感之郁内湿,还是喝酒郁发内湿,此病急性黄疸,只此二种。酒疸五:夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。黄疸七:酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之,沉弦者,先下之。而此吐之者,是用栀子大黄汤,清热除烦,气降顺行,瘀浊自吐之义,还真不是瓜蒂散之吐。《四圣》黄疸根源,近在胸膈,则涌吐其腐败。此涌吐之理,同栀子鼓汤之理,得吐者,止后服。本案脉见滑数,美中不足,唯独少豆鼓。

本条医案,加茵陈挺好,茵陈即能清热,又能退黄,另一个点是加味精当,能少加不多加,辨证越是准确,加味就加的越少,如果不愈,会在第二次的加减中更有辨证依据,症状多而加味也多,二诊时病在不愈,接下来的辨证,就手忙脚乱,会出现越加越离蛮谱的情况。

本条医案口苦,是为相火上火之象。此医案症是栀子证,所以有不用柴胡,君相同气,火气不降,所以口苦。有的一见口苦,即是柴胡汤,这种生搬硬套选方不提倡,还有一种更简单粗爆的合方,见口渴烦燥,就直接五苓散合白虎汤,五苓散是湿渴,火逆不降之烦渴,白虎汤是燥渴,汗出亡津,热燥之烦渴,同是烦渴,两者是天差地别的,合方使用既使治愈了,让后学者,却分不清两方根本的区别,让后学者在临床疗效上大打折扣。还有就是烦燥不眠证,就粗爆的用酸枣仁汤合黄连阿胶汤,酸枣仁汤是虚劳中虚,火气上逆的烦燥不眠,黄连阿胶汤是外感胃热,胃腑热盛,伤及少阴的烦燥不眠,把内伤虚劳中虚和外感胃热(中盛)的二方合在一起,就是在撒网打鱼,有没有鱼先打一网再说,有效就行,不能把有效当真理,辨证准确才能治愈,有效和治愈是两码事,就如心下痞满证,泻心类汤与小柴胡汤,俱有此症,仲圣为啥还分出泻心汤与柴胡汤。经方合方治病,是非常有效的方法,互相补充不足,但胡乱合方,是和非法行医一样的性质。

附,甘露消毒丹:飞滑石、淡黄芩、绵茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干。湿温时疫,邪在气分,湿热并重证。发热倦怠,胸闷腹胀,肢酸咽痛,身目发黄,颐肿口渴,小便短赤,泄泻淋浊,舌苔白或厚腻或干黄,脉濡数或滑数。

6烦腹满——刘渡舟医案

董某,女,37岁。症见:心中懊恼,不能自控,昼轻夜重,甚则奔出野外空旷之处,方觉稍安,并有脘腹胀满如物阻塞之感,小便色黄,但大便不秘,舌尖红绛,舌根有腻苔,脉弦数。此属心火内盛而有下移之势,然未与肠中糟粕相结。山栀9克枳实9克厚朴9克服药一剂而愈。

解说:本案的辨证要点在于大便不秘。症见心烦而腹胀满,已有阳明胃肠腑气不利之势,所以仍为火郁虚烦证。《临证指南》

论;心中懊恼,是提纲主症,热烦不除,则见懊恼,热盛烦极伤其神(如阳明热极谵语),则不能自控。胃气不降,则见胀满,甲木不降则乙木不升,横逆少腹,则见如有物阻塞(大便不秘)。舌红苔腻,脉弦数,皆是热壅胸膈之象。

此心中懊恼证,肯定不是无缘无故的就来了,是酒疸导致,还是轻微的外感内郁,必有病源,后面研究医案,也必当知源。

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