注意这5点！指骨骨折并发症轻松避免
指骨骨折是最常见的上肢骨折类型之一，骨折后的并发症发生率也较高。闭合复位制动的非手术治疗有可能导致畸形愈合与关节僵硬的并发症，手术治疗有增加内固定物相关粘连、肌腱断裂及感染的风险。同时，手术后如果延长制动时间或没有及时进行科学的功能锻炼，关节僵硬的风险同样存在。如果是开放骨折或合并骨折周围软组织损伤，则并发症的发生率将更高。本文将按照指骨骨折手术的固定方法不当、固定位置不当、骨折复位不良、肌腱损伤与肌腱粘连，以及关节功能障碍这五个方面逐一叙述。
指骨骨折手术的固定方法，主要包括应用克氏针、髓内针、钢丝、张力带、接骨板螺丝钉、单纯螺丝钉、外固定架、缝合锚钉等进行固定。根据骨折部位、骨折形态和软组织损伤情况不同，可选用某种或某几种内固定物进行固定。
远节指骨骨折，由于骨块体积较小，而骨折表面的软组织覆盖较少，因此，不宜选择体积臃肿或需广泛剥离的内固定物。如常见的远节指骨基底背侧的撕脱骨折，如果累及关节面较多且移位大，需要手术治疗，此时宜选用克氏针或细钢丝等体积较小的内固定物，否则容易产生并发症。
1.骨锚尾部突出过长
小指末节基底背侧骨折，手术医生采用了体积较大的骨锚进行固定。虽然骨折愈合，但骨锚尾部突出骨面较多，磨损指背皮肤和甲根组织，最终造成皮肤破溃，局部感染，需要再次手术进行原内固定物取出和扩创手术。
图1 小指末节基底背侧的撕脱骨折骨锚固定
A.正位片;B.侧位片显示尾部突出骨面，磨损软组织
2.钢丝过于粗大
小指末节基底背侧骨折，累及关节面较多，手术医生采用了钢丝进行拉紧固定。但选用的钢丝过于粗大，最终导致粗大钢丝将末节指骨拉断，形成新的骨折，治疗失败。
图2 小指末节基底背侧骨折
A.末节基底背侧骨折;B、C.粗大钢丝固定;D.致末节指骨骨折
3.一枚克氏针固定
对于远节指骨中段的不稳定骨折，虽然指骨体积不大，但仍然需要妥当的内固定方法。远节指骨不稳定骨折，手术医生只采用了一枚克氏针进行固定，故不能很好地控制骨块旋转，造成了固定骨块移位，固定失败。
图3 单根克氏针固定，骨折移位
中节和近节指骨骨折，根据骨折部位和类型不同，同样有不少手术并发症发生的风险。对于不稳定骨折或关节内骨折，都需要进行准确复位，并进行稳固的内固定，以利于早期关节功能活动锻炼，减少并发症的发生。
中指近节斜行移位骨折，骨折不稳定。此类骨折可选择多枚克氏针或螺钉，以及接骨板螺丝钉固定等方法进行固定。但手术医生只用了单枚克氏针进行固定，如此不稳定的固定方式，将可能导致骨折移位和骨折不愈合的发生。
对于指骨开放骨折或骨折周围严重软组织损伤的病例，固定方法的选择除了骨折的因素，更要考虑软组织的因素。文献报道，手部开放性骨折术后出现深部感染的发生率为2%～11%，致病菌多为革兰阳性球菌，金黄色葡萄球菌最为多见。但如果是人或动物咬伤，容易发生混合感染。农业工作受伤则易发生革兰阴性杆菌感染。骨折周围局部皮肤软组织严重受损时，发生感染和软组织坏死的风险更大。对于污染及软组织损伤都比较轻的骨折，可以在彻底清创后，根据骨折类型选择接骨板、螺丝钉、克氏针等内固定方式。但对于污染重或软组织受损比较重的骨折，除了需要及时彻底清创，使用抗生素预防感染外，宜选择克氏针或外固定架进行骨折固定。
图4 近节指骨骨折，单根克氏针固定，骨折移位
4.内固定后感染
病例:示指中节开放骨折患者，合并局部软组织严重碾挫伤，但手术医生仍然选择了接骨板螺丝钉固定骨折。术后骨折周围皮肤感染坏死，导致接骨板部分裸露，骨折不愈合。
图5 示指中节指骨骨折合并软组织损伤
A.骨折不愈合;B.接骨板外露
内固定物的位置安置不当，可导致骨折不愈合及术后并发症的发生。
接骨板固定位置不当 环指近节指骨短斜行骨折，骨折不稳定，选择稳定性较好的接骨板螺丝钉固定的决策是正确的。但手术医生选择了较短的接骨板，而且接骨板放置位置不当，近侧螺钉距离骨折线太近，导致螺钉对骨质的抓持力差，接骨板对骨折的稳定力量不足，不能充分对抗骨折端的应力，从而造成骨折移位及不愈合，只能再次手术进行植骨，重新复位内固定。
图6 环指中节骨折接骨板固定
A、B.接骨板过短、位置不当;C、D.骨折不愈合
病例:环指中节指骨短斜行骨折患者，接骨板放置位置不佳，近侧两枚螺钉过于贴近骨折线，部分螺钉位于骨折线内，从而导致内固定系统稳定性不佳，骨折未能愈合。
图7 环指中节骨折，接骨板固定位置不当
1.关节内骨折复位不良
对于关节内骨折，手术固定的目标是解剖复位，坚强固定，从而可以让骨折受累关节早期进行活动锻炼，避免关节僵硬及晚期创伤性关节炎的发生。因此，手术中要特别重视关节面的解剖复位，同时尽可能采用稳固可靠的固定方式。
病例1:小指中节指骨头双髁骨折患者，两个关节面骨块均有移位。手术医生未能解剖复位关节面骨块，导致关节面骨块畸形愈合，关节面不平整，早期发生创伤性关节炎的风险增大。
图8 小指中节指骨头双髁骨折复位不良
病例2:小指近节指骨头单髁骨折，骨折移位导致关节面不平整。手术医生采用两枚螺钉固定是比较合适的稳固固定方法，但关节面没有达到解剖复位。术后虽然骨折愈合，但已因为关节面不平整而导致中节指骨基底关节面磨损，早期创伤性关节炎的影像学表现见图7-1-9C。
图9 小指近节指骨头单髁骨折
A.小指近节指骨头单髁骨折;B.复位不良;C.创伤性关节炎
2.指骨干骨折复位不良
指骨干骨折复位不良可导致指骨畸形愈合，主要包括成角畸形、短缩畸形与旋转畸形三大类。成角畸形和短缩畸形往往与骨质缺损有关，在手术中透视或拍片容易发现而在术中进行纠正。旋转畸形从术中的影像检查有时不易发现，如果手术医生忽视术中对手指外观力线的检查，可造成旋转性畸形愈合。
病例:示指近节骨折旋转畸形愈合，虽然正侧位X线片显示对位对线尚可，但旋转畸形导致手指屈曲时示指向桡侧偏斜明显，示指不能充分握拳。
图10 示指近节旋转骨折
A、B.骨折对位对线良好，旋转显示不清;C.握拳时示指有旋转
1.发生原因
手外伤导致指骨骨折时，很多情况都伴有软组织及肌腱的损伤。而且，掌骨、指骨骨折存在一些独特之处，容易导致术后肌腱粘连，影响手的功能。
发生肌腱粘连的主要因素:①解剖因素:由于掌骨、指骨外覆软组织薄，指骨与屈、伸肌腱位置紧密，极易发生肌腱粘连;②复位骨折时广泛剥离骨膜，导致肌腱直接与指骨接触;③骨折术后未能早期进行功能锻炼，或合并肌腱损伤同时进行了肌腱修复，不能进行早期功能锻炼。
病例:中指近节长斜行闭合骨折患者，从背侧切开进行骨折复位内固定。因为显露复位固定骨折需要切开并牵开伸肌腱，同时术后未进行早期活动锻炼，导致伸肌腱粘连的形成，影响手指关节活动到位。
2.预防方法
在治疗开始时，术者就应当有肌腱粘连的概念，在治疗过程中要注意避免导致粘连加重的因素，使术后粘连控制在一个可以通过功能康复而不影响功能的程度。
(1)骨折复位时避免广泛剥离骨膜，避免骨与肌腱直接接触。
(2)合并肌腱损伤时，选择良好的肌腱缝合材料及缝合方式，应选择反应小、抗拉力强的非编织单股肌腱缝合线，避免用丝线缝合肌腱;另外应尽可能修复腱周组织及腱鞘，防止纤维组织侵入，同时为肌腱提供光滑的滑动床，减轻粘连。
(3)在保证骨折端稳定的情况下早期功能锻炼，使纤维组织在未成熟时通过拉伸使其变成长的粘连带，从而减少对肌腱滑动的影响。
3.肌腱粘连的治疗
一旦肌腱粘连影响了手的功能，且通过功能锻炼不能改善时，就应当考虑肌腱粘连松解术。
(1)肌腱粘连松解的适应证:经功能锻炼后仍有功能障碍，手指主动、被动活动范围不一致，被动活动范围明显大于主动活动范围，关节及肌腱走行投影区软组织平衡、无瘢痕，关节被动活动基本正常。
(2)肌腱粘连松解的禁忌证:关节僵硬、被动活动范围很小，改变其近端关节的位置也不能增加活动度;关节骨性结构缺损、骨性强直;皮肤瘢痕、无弹性，被覆组织血运及弹性差。
(3)肌腱粘连松解术的注意事项:①肌腱粘连往往是片状粘连，其范围要比原始损伤范围要广泛。因此，肌腱松解的切口比原切口要大，不能为了减小切口而导致粘连松解不彻底。②肌腱松解时尽量采用锐性分离，减少对组织的损伤，以免术后粘连范围更大。③注意肌腱松解一定要彻底，术中判断松解完全的标准为被动牵拉屈肌腱向近端活动时，远端关节主、被动活动范围一致，当牵拉肌腱向远端活动模拟主动伸直时，近端肌腹有2cm的弹性;术中止血要充分，必须放置引流，最好是带负压的引流管。
(4)术后处理:术后48小时开始功能锻炼，过早会导致伤口内出血，以手指主动、被动屈伸活动相结合，即先主动伸直，伸直欠充分时辅以被动伸直，然后进行主动屈曲。开始时屈伸次数不要多，但每次均需要活动到最大幅度，早期锻炼是把粘连带拉开的最好时机。以后逐渐增加活动次数，注意每次活动均要充分，不充分的活动是无效活动，并且会增加出血的风险。早期可辅助蜡疗、烤电等理疗措施促进水肿消散。
图11 中指近节长斜行闭合骨折，背侧切口骨折接骨板固定致伸肌腱粘连
指骨骨折手术后可出现关节功能活动障碍的并发症。其产生原因，除了如前所述的肌腱粘连的因素，主要还包括皮肤、骨关节及其周围韧带等因素。
外伤后所造成的皮肤瘢痕或不正确的手术切口导致跨关节的线性瘢痕，都可以导致关节活动受影响。患者中指、环指外伤导致跨关节的线性瘢痕形成，瘢痕挛缩造成手指屈曲畸形，不能被动伸直。
更多情况下，关节功能障碍的并发症由骨关节骨折本身引起。关节周围骨折畸形愈合，可导致关节活动度异常。儿童环指近节指骨头骨折，采用克氏针固定后骨折存在背侧成角的畸形愈合，指骨头向掌侧异常屈曲，导致环指近侧指间关节屈曲畸形，不能伸直手指。
图12 中指和环指掌侧瘢痕