指南（共识）解读｜2020年美国胃肠病学会《慢性胰腺炎临床指南》解读
孙备教授
【引用本文】孙 备，安宏达. 2020年美国胃肠病学会《慢性胰腺炎临床指南》解读[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(5):494-499.
2020年美国胃肠病学会《慢性胰腺炎
临床指南》解读
孙 备，安宏达
中国实用外科杂志,2020,40(5):494-499
慢性胰腺炎（CP）的诊断依据已逐步从临床病理学转变为早期致病机制，新的诊断思路是一种“追根溯源”的方法，关注疑似病人基因和环境的相互作用，从病因入手，更全面地处理并发症，以尽可能改善预后。2020年2月，美国胃肠病学会（ACG）发表了最新的《慢性胰腺炎临床指南》，针对CP诊治过程中的21个临床关键问题提出共识性建议，依次从CP病人的诊断、病因、病史、疼痛管理及胰腺外分泌功能不全（EPI）的处理等多个方面进行探讨，多角度分析并提出临床实用的建议与概念，为临床医生的诊断与治疗CP提供较全面的指导。
基金项目：国家自然科学基金项目（No.81670583，No.81871974）
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科 肝脾外科教育部重点实验室，黑龙江哈尔滨 150001
通信作者：孙备，E-mail：sunbei70@tom.com
1 诊断
1.1 是否所有疑似CP的病人都应使用CT、MRI或内镜超声（EUS）进行检查 CT对CP的中晚期病变及其并发症检出率较高，但对早期病变的诊断价值有限，国内普遍首选CT作为CP的检查方法。磁共振胰胆管成像（MRCP）可以清晰显示胰管病变的部位、程度和范围，对胰腺实质检测更灵敏，但对钙化和结石的显示不如CT。而EUS的高敏感度在早期CP诊断中具有优势［1, 3-4］。欧洲认为EUS、MRI和CT是诊断CP的最佳影像学方法，其中EUS优于MRI和CT［5］。但考虑到成本、可行性、侵入性和客观性，指南推荐使用CT或MRI作为诊断CP的首选影像学检查。由于EUS是一项侵入性检查且缺乏特异性，仅在CT或MRI诊断不明确时使用［6］。
1.2 是否应使用促胰液素增强磁共振胰胆管造影（secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography，s-MRCP）诊断CP s-MRCP通过刺激胰管细胞中碳酸氢盐的释放，充分显示主胰管和其分支的狭窄或异常扩张，并通过十二指肠充盈程度评估胰腺外分泌功能。结构性成像能够明确反映胰腺形态学改变，对胰管纤维化变形和钙化极为敏感。指南建议在CT、MRI或EUS不能明确诊断为CP且临床高度疑诊时，可使用s-MRCP。
1.3 使用直接还是间接胰腺功能试验诊断CP 胰腺功能试验是诊断胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency，EPI）的重要手段，但其在CP诊断中仅起辅助作用。使用直接或间接试验取决于临床可行性、操作者的专业知识、病人的耐受性和费用。直接试验比间接试验具有更高的敏感度和特异度，但因费用高且为侵入性检查，临床应用受限［4］。
1.4 使用组织学还是影像学作为诊断CP的标准 由于组织学检查属有创检查，而影像学检查无创且CP在影像上有特征性表现，所以仅当CP临床表现明确，但影像学检查无法确诊时，使用组织学检查作为诊断CP的金标准。组织学检查主要包括CT或超声引导下经皮胰腺穿刺活组织检查、EUS引导下的细针穿刺活组织检查（EUS-FNA）以及通过外科手术进行的胰腺活组织检查。但活组织检查因取样偏差、并发症众多、胰腺炎性改变不均匀以及阅片者的主观性而受到限制，目前主要用于CP与胰腺癌的鉴别诊断［4］。随着对发病机制的进一步研究，组织学在CP诊断中的作用逐渐淡化。
2 病因
2.1 使用多因素［毒性、特发性、遗传因素、自身免疫情况、复发性、急性和（或）阻塞性］检测还是单因素检测诊断CP 疑似CP的病人首先应进行完整的病史回顾、详尽的体格检查和相关的生物标记物检测，即应对病人进行所有致病因素的全面检查（毒性代谢性、特发性、遗传性、自身免疫性、复发性急性或重症胰腺炎、阻塞性）。TIGAR-O系统用于分类CP病因，并已在多项研究中证实其可行性。指南将近20年的新观点加入到新版本中［7］。
胰腺炎M-ANNHEIM（多种致病因素：饮酒、吸烟、营养、遗传、输出管、免疫，其他）评分系统为CP的严重程度提供诊断标准，同时可评估各种致病因素对CP病程的影响和相互作用［8］。
2.2 是否应使用基因检测诊断CP 基因检测为胰腺炎相关疾病提供了重要早期信息，可对临床表现不典型疾病进行早期诊断，对治疗方案进行指导，并对病人可能的预后与并发症进行预测。故指南指出，基因检测可在有胰腺炎相关病史或疑似CP但病因不明的病人（尤其是年轻病人）中应用。
基因检测在晚期CP病人中价值有限，因为炎症的进展对胰腺造成了不可逆转的破坏。我国基因检测重点对象为特发性、青少年（起病年龄＜20岁）以及有胰腺疾病家族史的CP病人［4］。
图1详细介绍了基于传统病理模型诊断CP的建议。图2则介绍了基于CP致病机制诊断的新思路。随着越来越多的证据支持新定义，相信未来的指南将更倾向于这种新方法。
3 自然病程与临床表现
3.1 明确的病因与特发性疾病能否决定CP的重要临床结局 CP致病因素多样，由遗传、环境和（或）其他致病因素共同引起［4］。目前，尚未证明CP的某一病因能够决定任何重要临床结局（如快速进展、EPI、慢性剧烈疼痛或恶性肿瘤等）。但在某些特定疾病（例如自身免疫性胰腺炎）中，疼痛极少出现，不同病因可能会出现不同的临床表现与体征。因此，识别潜在的致病因素对于预测CP的进展至关重要。
3.2 BMI与其他病因能否升高CP发生内分泌功能不全的风险 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是特发性或炎症性CP和酒精性CP的常见并发症，美国糖尿病协会最近将3c型糖尿病归类为CP相关性糖尿病［5］。虽然其他病因如BMI和吸烟可能会增加CP患病风险，但DM进展最可能与CP持续时间有关。尚无证据表明CP病人的某一病因会导致胰腺内分泌功能障碍。CP持续时间可能是内分泌功能障碍的最重要危险因素，吸烟也可能在DM的进展中发挥作用［9］。晚期CP病人更可能出现较低的BMI和胰岛细胞损失引起的3c型DM。新发DM伴随体重减轻可能是胰腺导管腺癌的标志。
3.3 戒酒是否会改变CP的自然史 酗酒是CP主要的致病因素之一，西方国家及日本CP病因中酗酒因素占50%～60%，我国约占20%［4］。目前没有随机对照试验、系统评价或Meta分析评估戒酒是否可以改变CP的自然史。但一些案例表明，戒酒可以改善CP疼痛，但并不一定能够影响内分泌或外分泌功能障碍的进展［9］。严格戒酒应为CP治疗方案的基础，且建议CP病人进行戒酒咨询。欧洲最新指南同样推荐戒酒甚至戒烟以改善CP疼痛［5］。
3.4 戒烟是否会改变CP的自然史 吸烟是CP进展的危险因素，但只有单中心研究，没有随机对照试验、系统评价或Meta分析评估戒烟是否能够改善CP的自然史。但有病例报告，诊断CP时戒烟将减少胰腺钙化数量的进展［9］。尽管长期戒烟成功率很低，但严格戒烟应为CP治疗方案的基础。
3.5 CP病人是否进行胰腺恶性肿瘤的筛查 CP病人是胰腺癌发病的高危人群［10］。诊断CP后随访8年，有1.3%的病人可进展为胰腺癌［4］。虽然CP病人胰腺癌的总体患病率增加，但尚无随机对照试验、系统评价或Meta分析支持常规筛查胰腺恶性肿瘤［9］。因操作侵入性、费用较高、筛查本身对CP结构变化的显示较为困难，以及早期发现恶性肿瘤仍无法改变其自然史，故筛查CP病人尚无明显获益。
4 疼痛管理
4.1 对于通过酗酒来缓解疼痛的CP病人，是否采用内镜或外科介入治疗 频繁饮酒会恶化CP的病情，导致疼痛加剧，所以应对酗酒的病人采取紧急干预措施并谨慎进行介入治疗（如腹腔神经丛阻滞术）。已减少饮酒的病人可以经评估后行介入治疗。如可以戒酒，则不应该行介入治疗。
4.2 胰管梗阻的CP病人应采用内镜胰管减压术，还是外科手术缓解疼痛 胰管狭窄、胰管结石、胰管解剖异常等是引起主胰管梗阻的常见因素。尽管外科手术比内镜胰管减压术可更好地缓解长期疼痛，但内镜治疗仍是解决CP梗阻性疼痛的首选方法。有效的内镜治疗后，临床上应评估6～8周，绝大多数CP病人的疼痛完全或部分缓解，如果疼痛未缓解，则考虑手术治疗［4］。指南指出，胰管减压的方法最终应遵循当地专家组意见。
4.3 CP病人是否应使用抗氧化剂改善疼痛 抗氧化剂可以轻微减轻部分慢性胰腺炎病人的疼痛［4］，确切机制尚不清楚。大多数理论认为抗氧化剂可减轻氧化应激并提供抗炎作用。抗氧化剂（如硒、维C、β-胡萝卜素和蛋氨酸）可考虑在疾病早期应用减轻疼痛，但以往研究中，抗氧化剂的最佳选择和用量尚不清楚。欧洲指南则不建议对典型的西方CP病人常规使用抗氧化剂缓解疼痛［5］。
4.4 CP病人是否应使用阿片类药物改善疼痛 普遍认为，CP的镇痛原则上应遵循疼痛三阶梯法［4-5, 11］。鉴于成瘾、滥用和耐药等风险，阿片类药物仅可合理应用于无法用其他方式缓解的难治性疼痛。针对应用阿片类药物的病人，临床医生应了解既往病史，监测症状和治疗效果，并定期进行安全处方检查，且应鼓励病人改用其他药物。
4.5 CP病人是否应使用胰酶改善疼痛 鉴于胰酶治疗CP的费用高且普遍缺乏临床疗效，因此，不应将其作为控制疼痛的常规方法。但胰酶替代疗法（pancreatic enzyme replacement therapy，PERT）可使EPI病人减轻腹部绞痛。如果病人感觉胰酶治疗（尤其是非肠溶性高活性脂肪酶）可以缓解疼痛，则可继续使用，因为胰酶治疗风险低，且没有更低风险的镇痛药可供选择。
4.6 CP病人是否应使用腹腔神经丛阻滞改善疼痛 腹腔神经丛阻滞是指通过内镜、介入放射学或外科手术将药物注射到腹腔神经节区域内和（或）周围，最常见的是局部麻醉药和类固醇组合，即布比卡因和曲安西龙［12］。尽管腹腔神经丛阻滞远期止痛效果不佳，并发症发生率较高［13］，但可减轻部分CP病人的难治性疼痛，是一种相对低风险且无需使用阿片类药物的方法。单次治疗可减轻疼痛3～6个月，减轻或消除对口服镇痛的依赖，且可以按需快速重复使用。
4.7 是否应用自体胰岛移植全胰腺切除术（total pancreatectomy with islet autotransplant，TPIAT）改善CP病人的疼痛 治疗慢性胰腺炎的相关手术种类繁多，当选择全胰切除术时，由于术后胰腺内外分泌的功能缺失［14］，应考虑自体胰岛移植方案。TPIAT仅应用于其余治疗选择已用尽的病人，且须评估病人术后出现3c型DM和终生肠道运动障碍的风险。
4.8 是否应使用实验性治疗方式（如放射疗法、脊髓刺激和经颅磁刺激）治疗CP病人的疼痛症状 EUS引导的神经丛阻滞、内脏神经阻滞、脊髓刺激、经颅磁刺激和针灸等治疗在某些疼痛性CP病例中可能有效［5］，但仅限于小样本量病例研究和回顾性队列研究。因此，推荐将这些方式限制为临床研究试验。对于所有医学干预均未能使CP疼痛改善的病人，应转诊至实验性治疗医学中心。
5 胰腺外分泌功能不全的处理
5.1 CP病人是否应使用PERT改善胰腺功能不全 CP病程较长或CP病人伴有体重减轻、营养不良、腹泻、脂肪泻、骨质疏松或骨量减少等症状者应怀疑EPI。临床上通常依据症状诊断EPI，并使用胰酶改善症状，而不需进行粪便脂肪检测。指南建议CP和EPI病人使用PERT来改善营养不良。每顿正餐至少应给予40 000～50 000 USP单位胰酶，并于此后定期监测脂溶性维生素和骨密度水平。欧洲指南提出除正餐外，应另加一半剂量的胰酶于辅餐中，当疗效不佳时进行13C-MTG-呼气试验和粪便脂肪定量试验以评估治疗效果［5］。我国指南建议疗效不佳时可加服质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂（H2RA）等抑酸剂［4］。
5.2 CP和胰腺功能不全病人是否应监测体内维生素含量 CP病人无论是否已诊断EPI，均有脂溶性维生素缺乏症以及锌镁缺乏症的风险［9］。脂溶性维生素缺乏时可适当补充维生素D，尚无循证医学证据推荐补充维生素A、E、K［4］。指南考虑到CP病人有较高的骨折风险和营养不良发生率，建议CP病人少食多餐，不限制脂肪摄入，并定期监测脂溶性维生素和锌的含量。欧洲指南提出应对血液营养参数如白蛋白前体、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、脂溶性维生素和矿物质或微量元素（包括血清铁、锌和镁）进行量化，以反映CP病人营养不良的程度［5］。
综上所述，2020年ACG指南依次就CP病人的诊断、病因、病史、疼痛管理及EPI的处理等多个方面进行探讨，多角度分析并提出临床实用的建议与概念，为临床医生的诊断与治疗提供较全面的指导。相信随着对CP早期致病机制的更深入研究，循证医学的不断探索，针对CP的指南将更加完善。
参考文献
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（2020-04-10收稿）