丁光迪教你如何用“升降法”调理脾胃
中医书友会第1685期
I导读：升降之论，临床应用最多，亦最关紧要。临床诸医家多从心肾、肺肾、肝肺、脾胃等方面论述升降之法。作者就应用升降法论治脾胃病谈了个人临床体会，希望为大家对于脾胃病的治疗提供借鉴。
临床应用升降法的体会
作者/丁光迪 主编/朱世增
升降之论，临床应用最多，亦最关紧要。《素问·六微旨大论》有曰：“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”这是就自然界的升降出入为言。李东垣指出：“夫人之身，亦有四时，天地之气，不可止认在外，人亦体同天地也。”（《兰室秘藏·妇人门》）
所以，在临床上有从心肾言升降的，探讨水火之既济未济问题；有从肺肾论升降的，研究真气之上下出纳问题；有从肝肺阐述升降的，说明左右为阴阳之道路问题；有从脾胃论证升降的，追本清浊之气的在阴在阳问题。今就应用升降法论治脾胃病谈个人临床体会。
脾气上升，胃气下行，升降相同，则一身通泰；否则反顺为逆，清气在阴，浊气在阳，上逆与下陷，都能成病，而脾气之上升，需要少阳甲胆为之升清；胃气之下行，亦需要庚金大肠为之泄浊。临床所见，如胃痛、泄泻、妇女崩漏等，往往以此法治之，能够获效。
一、胃气宜下行
1.胃痛病，例如肝胃气痛，一般治法是，疏肝和胃止痛，用柴胡疏肝散，对有些无效病例，究其因，大都是重于疏理气滞，而略于和降胃气，有失“升降相因”之妙。
刘某，女，40岁，工人。
胃脘痛已六年。病起情绪失畅，厌其专业，渐致脘痛时作，胁肋胀，欲得嗳与矢气，饮食乏味，大便不顺，月经愆期。经用疏肝和胃止痛方药，初颇见效，以后屡用此法，反见胀痛更甚，恶心兀兀，胸部燥热，烦不安寐，口涩便艰。脉弦，舌红，苔薄黄腻。证属肝胃不和，气滞挟以胃逆。
前医诊断无误。治不见效，分析其因有：①升散之药用之过多过久，致耗气伤阴；②徒求止痛，亦违“痛随利减”之义；③虽屡更方，用药总是升多降少，乖于升降相因之宜。
拟用疏泄通降方法，改以黄连温胆汤为主，顺降胃气，所谓“逆者折之”、“上者下之”，首先挽转逆上之势。加薄荷叶伍黄连，疏泄心肝之火，亦寓“实则泻子”之意。再用桃仁、蒌仁（玄明粉5克同打）、旋覆花、白芍、枳实和肝之络，敛气之逆，以咸苦寒之药，补救辛香过多之弊，且能润大肠而泄浊气。药后颇见效机，下气频仍，大便通顺，上逆诸症顿减。以后稍事出入，巩固疗效。
临床上时遇胆囊炎、胆结石病人，呈胃痛肝胃气滞证，常仿此法，加重疏泄通降之药，亦屡见效。
2.胃痛病，确诊慢性萎缩性胃炎，常用沙参麦冬汤出入，养阴和胃止痛。对有些失效病例，分析原因，每每是顾阴有余，通腑不及，胃气失于下行。
魏某，男，64岁，离休干部。
胃脘痛多年，确诊慢性萎缩性胃炎四年，近年又患慢性降结肠炎。常胃脘作痛，脘腹痞胀，喜按摩，口作干，纳尚可，乏味。大便艰行，便后则脘腹痛胀减。前医用养阴和胃止痛治之，胃痛减轻，但脘腹胀，嗳与矢气、大便不畅如前。舌质嫩红，无苔，脉细滑。证属胃气郁滞，脾约津伤，虚中有实，治以脾约麻仁丸，改汤加味，取六腑以通为补之义。
方用脾约丸六味，厚朴、大黄二味用量减半，加沙参、麦冬养胃阴，橘皮、川楝子理气滞，醋炒五灵脂、炙蜣螂虫消痛胀，以增通利大便之功。药后三周，大便顺下，脘腹胀痛减，饮食睡眠好转。停药后因劳累，致旧病复发，再用前方见效，调治月余，康复出院。
临床上慢性萎缩性胃炎，胃窦炎病日见增多，而且多数是中年以上的男性，临床常用养阴和胃止痛法见效。但养阴多取甘凉和酸甘之药，未免阴柔凝重之嫌，余常伍以辛通，和降之药，取阴凝非阳不化，胃气非降不顺之义，多能应手。
二、脾气宜上升
1.久泄。泄泻为湿胜之病，久泄又求之于脾肾，这是常规证治。临床常见慢性肠炎，过敏性结肠炎病等，都泄泻不止，反复发作，病程有三、五年，一二十年者，运用补中升阳法，能见效机，坚持善后调理，疗效亦多巩固。
刘某，男，44岁，教师。
病从患痢疾开始，后转为泄泻，已二十余年，生活稍有不慎，病即发作。肠鸣腹痛，随即水泄如注，泻后腹中感舒；时痛时泻，腹中肠鸣窘迫，屡欲临厕，便挟白胨，神疲力乏，有时晨泄，天明发作，肠鸣急迫，即欲大便，甚时连泻一二三次才适。纳谷尚可，面色萎黄，屡治不愈，经检查诊断为慢性肠炎，结肠有过敏激惹。舌稍胖，色淡紫，苔薄黄腻，脉濡无力。
病属脾虚下陷，湿多成泄，病久入络之证。治以升阳益胃。药以东垣升阳除湿汤出入。用升麻、柴胡，引清阳上升；羌活、防风、藁本、白芷、苍术，风药胜温，合成“下者上之”之法。略参黄连、赤芍、白芍化湿热，除腹中急迫。黄芪、党参、白术、炙甘草、陈皮、益智，补脾胃，益元气。药后痛泻大减，腹中亦适，苔转薄白，纳谷有味。原方去黄连、赤芍，加川芎，土炒当归，取其益气和荣，以补脾胃之根蒂。服药月余，顽疾竟得解除。后出入调理，三年来未有大的反复，身体逐转壮实。
余临床上遇此证，大都采用本法，治疗多能获效。总结经验曾拟定一方，称为“升阳止泻汤”。首先挽其下陷之机，使下者上之，得效以后，再增益气和荣之药，图其根本，巩固疗效。以上一案，因其病程已久，病情较重，所以开始即标本兼顾。升阳止泻汤用药是：柴胡、升麻、羌活、独活、防风、藁本、苍术、陈皮、炙甘草、荷叶。并随证加减。
2.崩漏。妇女崩漏治以调经止血，理所当然。但中年以后患此病，病情较为复杂，临床上常抓住“脾主信”、“脾统血”、“下者上之”之法，着重治脾胃，用补中以升阳，举经以止血，亦屡见效。
崔某，女，42岁，工人。
先是月经不调，继之淋漓不净，曾崩下三次，病缠绵二年余，经治不愈。妇科检查，除有宫颈糜烂外，余无殊。目前月经周期不定，而每次经转都是先经血不畅，后淋漓不净，甚时几乎前后期相联，漏无宁日；遇月经落后，则出血量更多。腹坠胀，腰膝酸软；白带多。经转每见大便泄泻，下半身畏寒，面时燥热而赤。头昏心悸，气短肢倦，纳谷不香，睡眠不实，面色虚浮萎黄。舌质胖，苔薄白，脉细无力。
病属虚劳崩漏，气不摄血。脾虚则气陷，统血无权；阳气不能固，阴自走泄。脾胃阴阳俱虚，当扶阳以摄阴。方以东垣调经升麻除湿汤出入。主药用防风、荆芥、藁本、白芷、羌活、独活升阳止血；升麻、柴胡举陷升清。是取“下者上之”之法。苍术、白术、陈皮、茯苓和脾胃而上下分消其湿。湿与血，属阴类，俱为脾胃所统，此治湿与治崩漏，可为异病同法。
茯苓作引药，引导诸药入于下焦，使升阳药从下极升至天上（李东垣语意）。张仲景桂枝茯苓丸用茯苓，即具有此意。黄芪、当归益气补血。反佐黄柏一味，亦为引药，以治虚火燥热，亦可防止因虚火而血散四溢。合以为方，经服药一周，很见效，身倦嗜睡，微微得汗。漏血亦止。以后用举经汤(自拟方)调理，下次月经竟然五天即止。继续用举经汤调理巩固，凡三阅月而崩全除，经期亦逐渐趋于调理。又用逍遥丸、归脾丸调理一段时间，完全恢复正常。
月经不调、崩漏之症，近年诊治较多，不仅中老年妇女有，青年妇女亦有，当然两者是有区别，病情虚实不齐，效果亦不一。对中老年妇女崩漏，总结经验，自拟二方；一般崩漏用举经汤，崩多病急用急挽崩漏汤，均有效果。
举经汤药用防风、荆芥、藁本、白芷、柴胡、白芍、炙黑甘草、当归、白术、茯苓、木香、鲜藕。急挽崩漏汤药用防风、荆芥、藁本、白芷、羌活、独活、白术、升麻、柴胡、炙黄芪、炙黑甘草、当归、红参（另煎浓汁）、干莲蓬（炙炭存性，为末调服）。并各随证加减运用。
三、运用升降药的几点体会
治胃痛，临床常用理气和胃方法。但病属肝胃气痛，就不能重用理气药，和胃亦属缓不济急。因为气郁易于化火，逆上已属火势，正是上而不下，出路只有一条，着眼于一个“降”字，使胃气下行，气火俱有出路，病情才能缓解。这就是“升降相因，而变作矣”的道理。
理气方法，就是疏通郁结，常用者有辛香、苦辛诸药。辛香偏于温燥，苦辛亦属辛燥，总之为燥剂；辛香能够走窜，为横向药，苦辛开通上下，为纵向药，总之有走无守。
痛由不通，“痛随利减”，为张子和所强调。凡肝胃气痛者，痛多兼胀，大小便多艰涩，以其气逆上而不下；胃痛阴伤者，亦每见脘腹作胀，大便干结，因为肠胃失于润降。下焦不通，浊气势必还上，上中下三焦浊气痞塞，其痛何由得止？所以治胃痛者，主张“通降”为法，通则不痛。
治下陷之病用升阳法，已经成为人们的常识。但细究之，升阳法较通降法为复杂，而且见效与巩固亦较难。
其因有二：一是病情不同，通降药治实证，邪去则止复，比较干脆；升阳药治虚证，虚则多变，下陷之病，不易一升即上，往往有个反复，比较迟缓。二是用药路子不同，通降药比较集中，若如芩、连、山栀，泄如硝、黄、枳实，择善而用即行；升阳药则要适应多变的病情，比较繁复。例如风、升、生药，都能升阳，但一定要和部分热、浮、长药、湿、化、成药，多方面配伍，才能成功。
运用升举药，首先是柴胡、升麻，但防风、葛根、羌活、独活、白芷、藁本、川芎、荆芥、蔓荆子等均是风药。上升药具生长之气，皆有升阳作用，与升麻、柴胡是相辅相成，相得益彰。但风药易于走散，见效快而消失亦快，又须配伍益气生血之药，使走守相合，散收相共，则作用持久，其效亦更佳。何况气虚者血亦虚，就需要在补气升阳汤中加以和血药。补中益气汤中选用当归，即是其法。
脾虚则生湿，治湿本不宜用渗利药，渗利则更伤阳，但气陷则湿胜，亦应略参渗利，配伍升阳，使上下分消其湿。湿生则气滞，形成气虚又气滞的复杂病情，亦须伍以一二味理气药，脾虚湿生则痰亦生，又须佐以化痰药。脾虚则食少而不化，成为气虚又夹食滞水证，可配伍消导药。如此合成为益气升阳，又理气化滞消痰的复方。
气虚下陷者，土不能植木，以致虚风上扰，需加用搜风药。气虚致气虚血瘀之证，当伍以活血瘀药。“阴虚生内热”，阳气下陷，而又阴火上冲，形成“始为热中”之证，又宜配伍泻阴火药；中阳虚者，亦生内寒，形成“末传寒中”之变，宜配伍温中扶阳药。
如此等等，可见气虚下陷之病情复杂，而升举用药，必须从临床辨证用药，才能把阳气升举上来。李东垣深知其义，所以临床处方精细周到，其成功就在于此。