做肌骨的你,会这道送分题吗?

作者 / 凌起强
单位 / 宜黄县人民医院
作为一名超声医师,在平时的工作中会遇上各种各样的病例,同病异影,同影异病,经常让我们一脸茫然。
虽然现在很多大型医院分组越来越细,诊断越来越专业化、系统化,但是对于大部分基层超声工作者而言,各个系统都要涉及,想要每个疾病都作出精确的诊断无疑是有些难度。
所以在平时的工作中我们掌握好解剖以及疾病的常见征象及特点,得出精准的诊断对我们在临床医师心目中加分是很有帮助的哦。
接下来通过一个病例教大家学会一道送分题吧!
病例回顾
患者男, 44 岁,单位职工,因左侧大腿背侧腘窝处触及一包块半年余来我院就诊。
自述左侧下肢偶有麻木感,既往体健,无其他基础性疾病,无外伤史。
查体
于患者左侧大腿背侧腘窝处触及一鸡蛋大小的类圆形肿物,皮肤表面颜色正常,质地稍硬,活动度稍差,有轻微压痛。膝关节屈伸运动正常,肿物不随膝关节运动而移动。
进一步明确诊断来我科室行肌骨超声检查,超声所见如下所示。
超声检查

于右侧大腿背侧腘窝处探及一大小约 33.4×27.8×25.4mm 实性低回声团,边界清晰,实质回声尚均匀,内见高回声区, CDFI 示团块内可见较丰富血流信号, PW 部分血管呈低速高阻型,团块下方紧邻腘静脉,并可见腘静脉受压变扁。
图 1 肿块体积较大,大部分回声较肌层回声低,边界清晰,腘静脉 (POV)  明显受压变扁

视频 1 显示肿块位于深方,腘静脉明显受压变扁,和周边软组织界线清晰,部分实质呈高回声

视频 2 彩色多普勒显示肿块内可见丰富血流信号
图 2 PW 显示肿块内的血流呈低速高阻型
图 3 软组织结节定性原则
图片来源:张华斌老师公众号截图
结合张华斌老师对于软组织结节定性原则的几点总结,这个肿块的定性会是恶性吗?接着我们继续分析。
病史中我们发现病人自述有下肢麻木的症状,结合我们学过的解剖,包块的位置刚好在胫神经走形的位置,这个包块是压迫了神经还是来源于神经呢?
图 4 膝关节解剖
图片来源:3Dbody
根据超声初步检查和膝关节解剖,我们大概确定肿块的位置位于胫神经和腘静脉平行的位置(黑圈标注处),接下来着重查找肿块和神经的关系。

视频 3 动态观察到胫神经偏心性的穿过肿块
图 4 清晰的显示神经和肿块的关系呈鼠尾征,神经和肿块相邻的两端呈高回声三角形区

视频 4 可见胫神经部分神经束水肿增粗
通过超声扫查,我们确定肿块是来源于胫神经的肿瘤性病变,神经走形呈偏心性,我们首先想到的肯定是神经鞘瘤,那这个肿块是神经鞘瘤吗?超声下典型的神经鞘瘤是什么特征呢?
神经鞘瘤是发生于周围神经的神经鞘内形成的肿瘤,绝大部分属于良性肿瘤,其发病机制至今尚未完全阐明,多数学者认为此种肿瘤是来源于神经鞘的肿瘤,但最终起源于 Schwann 细胞,还是起源于神经鞘的成纤维细胞,国内外研究尚有争论。
靶征被认为是神经鞘瘤的影像特征之一,由于具有很高的特异度,已广泛应用于神经鞘瘤的 MRI 诊断,靶征的诊断标准为肿瘤病灶区回声水平较邻近肌肉组织回声高,而其边缘区回声较邻近肌肉组织回声低,且肿瘤内病灶回声区呈现云团状、簇状或靶状。
查阅文献发现神经鞘瘤内靶征也同样适用于超声检查,显示率不亚于其鼠尾征,对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。
组织学上,神经鞘瘤由两个部分组成:Antoni A 区(细胞成分)和 Antoni B 区(黏液成分)。
Antoni A 区由致密的梭形细胞组成,密度较高;Antoni B 区细胞疏松,细胞呈多形性,囊性变主要位于 Antoni B 区,其靶征形成机制可能存在以下几种情况:
(1) Antoni A 区组织密度与 B 区存在差异,其声阻有所区别,故在 A 区与 B 区表现为强烈的声反射界面;
(2)Antoni A 区梭形细胞密集,其分布规律,其声反射界面众多;
(3)Antoni B 区细胞较为疏松,胞浆与胞膜之间水样液体成分较多,其声阻抗差小,故在超声声像呈现低回声。
图 6 Antoni A 区致密,弹性成像显示硬度大,Antoni B 区疏松,弹性成像显示硬度低

视频 5 动态下观察瘤体中央区呈团块状高回声,瘤体边缘呈低回声,完全符合靶征特点,弹性成像显示中央区硬度明显大于边缘
超声诊断

根据以上分析,我很自信的给出了右侧大腿背侧腘窝处神经鞘瘤(胫神经来源)。
术中所见

患者取俯卧位,术中见右膝胭窝后方一包块,切开皮肤、皮下组织,显露包块,见胫神经胭窝处一肿块,边缘清晰,依次切除包块,伤口冲洗后,常规缝合。

术后病理

图 7 术后病理诊断
鉴别诊断

神经纤维瘤与神经鞘瘤鉴别

声像图上神经鞘瘤与神经纤维瘤的图像相似,较难鉴别。
但神经鞘瘤推移神经束,有偏心性生长表现; 而神经纤维瘤包绕神经束,呈中心性生长,使受累神经呈椭圆形膨大,临床上神经纤维瘤患者还可伴有皮肤色素沉着。
多形性脂肪肉瘤与神经鞘瘤鉴别

多形性脂肪肉瘤和神经鞘瘤超声表现有重叠的地方,多形性脂肪肉瘤内部细胞高度丰富,含有大量的瘤巨细胞及部分分化程度不一的脂肪母细胞,而成熟的脂肪细胞罕见,其在超声上,多表现为低回声,回声较均匀或欠均匀。
多形性脂肪肉瘤容易出现坏死,而在超声上形成液性区;瘤体边界清晰,在超声上往往表现为膨胀生长,推挤周边组织和器官。
淋巴结肿大与神经鞘瘤鉴别

肿大淋巴结常为多发性,无包膜,而神经鞘瘤常单发,且有完整包膜,另外肿大淋巴结常可见淋巴结 门结构, 彩色多普勒可在肿大淋巴结内探及呈树枝状分布的血流信号,而神经鞘瘤无此血流特征。
经验总结

神经鞘瘤为外周神经常见的肿瘤,发生部位较广泛,随着近年来超声仪器分辨率的提高,以及对神经鞘瘤的进一步认知,超声诊断神经鞘瘤得到了临床的认可,准确率不断提高。
很多超声医师在诊断神经鞘瘤时首先想到的就是「 鼠尾征 」,奈何鼠尾征还有一个孪生兄弟叫「 筋膜尾征 」,所以常将结节性筋膜炎误诊为神经鞘瘤。
而且临床上对神经也不能完全显示,尤其在位于周围神经末梢或是深处的神经鞘瘤,无法明确其病灶与神经之间的关系。
不同神经源性肿瘤采用鼠尾征影像学特征很难区分,根据文献研究,鼠尾征对神经鞘瘤的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值符合率与靶征分别比较无明显差异性 (P > 0.05) 。
说明神经鞘瘤内靶征超声显示率不亚于其「 鼠尾征 」,对诊断神经鞘瘤也同样具有较高临床价值。
所以当我们检查时遇到这样一个浅表包块,生长的神经的走形区域,找到典型的鼠尾征,同时又有特征性的靶征,你还在等什么?这是一道送分题呀!
需要指出的是神经鞘瘤良恶性的鉴别较为困难,有文献报道,主要从肿块的大小、边界、包膜、内部回声及血流等情况加以鉴别,其中肿块包膜有无及是否完整清晰,对判断良恶性有一定的参考价值。
恶性神经鞘瘤一般瘤体较大,低回声团块,内部回声不均匀,边界多不清, 多无包膜,活动度较差,后方回声多无变化,偶有衰减,瘤体内部血流丰富。
参考文献:
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