治痿一得

痿症，《内经》称作痿躄，统指以筋脉弛纵、四肢痿废、手不摄物、足不任地为主症的一类疾病。三年前曾治一顾姓老妪，年逾花甲，病前尚可操持家务，来诊前八九日，晨起劳作，突感下肢痿软，跌倒在地，及被家人扶起，两腿已成痿废，遂致卧床不起，然言不变，智不乱，用抗菌、维生素类药物治疗，未见好转。询其病史，知患者素嗜肥甘，居处卑湿，近年来时感下肢重滞，由于症状轻微，未予注意，这次发病前亦无明显发热及其它不适。观其脉证，两下肢痿软不用，麻痹不仁，自感腰以下冰冷，犹坐寒水之中，脘闷少食，渴不多饮，小便黄少，大便溏而不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数，两尺重按无力。

审其病机，年事已高，肝肾自亏，筋骨已乏滋养，且素嗜肥甘，居处潮湿，湿邪蕴结体内，湿郁化热，困遏中运，故见脘闷少食，渴不多饮，溲黄便溏，苔腻脉数之症。肝肾不足，湿热下注，侵淫经脉，而致气机阻遏，血行滞涩，筋骨肌肉不得濡润，故两下肢痿废不用。

《素问·生气通天论》云: “阳气者，精则养神，柔则养筋”。湿邪重浊粘滞，最害阳气，湿邪阻遏，阳郁不达，故生下肢麻痹不仁及腰以下寒冷如冰的症状。

综上所述，知本病以肝肾亏损为本，湿热下注为标，标实不去，本虚难复，故先拟清利湿热、通经活络之法治其标，待湿热之邪廓清，再以滋养肝肾之法培其本，故拟四妙散加味与之。药用: 苍术15克、黄柏9克、川牛膝9克、生苡米15克、丹参9克、萆薢9克、木瓜15克、地龙9克、鸡血藤15克、透骨草15克、通草2克。

二诊: 服药2剂，患者自感夜间有热气通过臀部，此阳气欲达未达之征，更于原方之中加全蝎4. 5克、僵蚕9克，以增强通络搜邪之 力。

三诊: 上方服用2剂，热感已达两膝，下肢略可在床上挪动，膝以下仍感寒冷，且微感腹胀，故于原方加厚朴4.5克，以苦辛行气。

四诊: 服药3剂，腹胀消失，下肢已可活动，并能由其子搀扶短暂行走，脉渐和缓，苔薄黄腻，前方去厚朴，再进2剂。

五诊: 精神健旺，食欲增进，下肢知觉如常，寒冷感消失，脉细缓尺弱，舌苔薄腻。本虚之象已属主导，故改行补肝肾、强筋骨、活血脉以治，仿独活寄生汤意出入。独 活9克、桑寄生9克、秦艽9克、川牛膝9克、杜仲12克、当归9克、赤芍9克、木瓜15克、丹参9克、透骨草15克、鸡血藤15克、地龙9克，同时服健步虎潜丸，3剂。

六诊: 患者已可策杖行走，要求回家调养，嘱其出院后继服上方10剂，健步虎潜丸服一月，以巩固疗效，饮食远辛辣肥甘，起居避寒冷潮湿，以防复发，一年后随访，患者体健如初，仍然操持不辍。

体会

关于湿热为痿之理，《内经》已有阐述，后世诸家更有发挥，如东垣立清燥汤，清除湿热以治痿; 丹溪用健步丸治湿热痿症; 叶天士 以苦辛寒燥为法，治湿热沉着下焦而成痿者。

湿邪的产生，不外两途，一为自然界之雨湿雾露泛潮外来; 一为机体气化失常，水谷失运，聚湿内起。湿性重浊粘腻，壅遏气机，久郁化热，蒸灼津液，因致津血耗伤，宗筋失润，痿软弛纵，发为痿躄。故《素问·生气通天论》说:“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。

据临证实践体会，湿热的产生，又往往与肝肾亏损，中运不健互为因果。湿热内蕴，则困脾害胃，下注肝肾，相反，肝肾亏损则水湿不得宣行，中运不健，则津液不布，聚而为湿。因此，痿证的病机，也以虚实挟杂，本虚标实者居多，故临证辨治，必须弄清标本缓急，以确定治疗之主次先后，正如张景岳所说:“酌寒热之深浅，审虚实之缓急·······庶得治疗之全矣”。痿症之生，要在宗筋失润，故治痿之要，亦必“润”字当头，总以致津液、通阳气为目的，大忌纯用辛散燥烈之剂，重伤津液。本案遵《内经》之旨，仿叶氏之法，先以苦辛寒燥为主，佐以淡渗，清利湿热以治其标，后以独活寄生汤加减，配合健步虎潜丸补肝肾、益精血，佐以宣通经络之法治其本。清利而不伤津，滋补而不腻滞，故接治未及两旬，痿废振起，病获痊愈。

湿热阻滞，阳气不通，每使患处产生寒冷之感，此症在“痹” “痿”诸证中，屡见不鲜，若认真辨识，不难去伪存真。若误认为寒凉而恣行温燥，则与病机相背矣。本例患者之治愈，亦足见叶天士“通阳不在温，而在利小便”论述之绝妙。