日问191：高血压脑病，如何诊断处置？

“ 高血压脑病的诊断处置”

一、高血压脑病的诊断

高血压脑病（hypertensive encephalopathy），也称后部可逆性脑病（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）及可逆性后部白质脑病综合征，为各种原因的血压急骤升高所致的全脑功能障碍，是一种脑血管自我调节障碍性疾病，

二、高血压脑病的病因

病因包括子痫与产前子痫、原发性高血压、嗜铬细胞瘤、尿毒症、药物如环孢素等中毒。

三、高血压脑病的病理

病理学上为血管内皮细胞损伤导致血脑屏障破坏，产生细胞毒性水肿与血管源性水肿，脑外观肿胀、苍白，血管扩张，多发斑点状出血及血管壁变性与纤维素性坏死。

四、高血压脑病的临床诊断

临床上急性起病，症状包括头痛、抽搐、惊厥、意识障碍、肢体功能障碍。去除高血压后多可恢复正常，重者可遗留脑梗死甚至死亡

五、高血压脑病的影像学表现

CT与MRI具有特征性表现。

①部位：常为双侧性及对称性或不对称分布，后循环供血区为主，重者可累及额叶、基底节、小脑、脑干。

②形态：常双侧对称发病，多为斑片状，少数融合呈大片状，界线不清。脑室与脑沟缩小，脑回肿胀。

③CT平扫呈弥漫性低密度，有时有斑点状高密度影。无强化或轻度斑片状及斑点状强化。CTA显示血管正常或痉挛。

④MRI对本病显示敏感。T1WI呈边缘模糊的斑片状低信号，T2WI/FLAIR呈斑片状及多灶性高信号，T2*WI及SWI可显示出血所致的斑点状或斑片状低信号。DWI无或有轻度扩散异常，ADC值增高，表明为血管源性水肿。DTI显示各向异性减小。增强T1WI示斑片状强化。

⑤其他。CTP与PWI局部灌注增加。MRS可见Cho与肌酸增高及NAA下降。

⑥治疗后病变可完全吸收，也可遗留脑萎缩及脑软化。

图1A

图1B

图1C

图1D

图1E

六、治疗原则：

降压目标：

降低血压的同时保证脑部血流灌注，避免使用减少脑血流量的药物。一般以静脉给药为主，1小时内将收缩压降低20%～25%，血压下降幅度不可超过50%，舒张压一般不低于110mmHg。所选的药物可用乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠,舒张压降至95～110mmHg后可以改为口服药物。

1.迅速降低血压可选用下列措施

（1）乌拉地尔加入生理盐水50ml，静脉泵维持6～12小时，或静脉滴注。

（2）尼卡地平加入生理盐水50ml，静脉泵维持6～12小时，或静脉滴注。

（2）拉贝洛尔静脉注射或静脉滴注。

（3）25%硫酸镁深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。（多用于妊娠期高血压疾病患者）。

2.恢复期可改为口服药物。

3.降低颅内压，消除脑水肿

呋塞米、甘露醇等降低颅内压。

4.制止抽搐

地西伴或苯巴比妥钠等。

5.控制癫痫。

6.病因治疗

症状控制后，有肾功能衰竭者可行透析治疗，妊娠毒血症者应引产等。注意对患者筛查继发性高血压。

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首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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