男科--中医男科的研究现状与展望(3-4)

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中医男科的研究现状与展望(3)

三、中医男科研究现状

中医男科学自20世纪80年代中期形成以来，广大中医男科学者在整理、继承传统中医男科学诊治经验及学术思想的基础上，以创新作为学科发展的动力，积极借鉴吸收现代科技的成果，在短短的十几年里在学科建设、理论研究、基础研究和临床研究取得了较大成就。然而我们也应清醒地看到在过去的十年里，现代男科学正迅猛发展。在新世纪里，人们疾病谱、健康观的转变，既为中医男科的发展提供了机遇，也提出了挑战。我们有必要审视自身的优势和不足，探索中医男科的发展道路与发展空间。本文仅就近5年来中医男科的发展现状作一简要综述，并对中医男科的发展前景作出展望与提示。

（一）勃起功能障碍（ED）

1、理论研究

近年来，在ED的病因病机方面，不少学者逐渐突破了在脏腑定位上以“肾”为中心，在病机病因上以“虚”为重点，在治疗上以“补肾壮阳”为主导的传统观念，开始从多角度，多方位考察ED病因病机。

王琦在论述“阳痿从肝论治”的基础上，提出了治疗血管性阳痿以“调和气血，充润宗筋”为治则的观点。动脉性阳痿以“瘀”为着重点，以活血药物为主，改善阴茎的供血，方以柴胡疏肝散、桃红四物汤加减；静脉性阳痿注重“气”，其病机是气血不和、气的摄血功能失常，因其血液的运动需靠气的调节，也就是说静脉的关闭有赖于气的维系，治疗宜气血双顾。以当归补血汤加减补气调气为主。李曰庆认为，从病性上看，既有虚证、寒证，又有实证、热证，而且实证有逐渐增多的趋势，此外对病因病机的认识还要结合职业、年龄、体质等进行分析。秦国政通过对阳痿患者进行较大样本的临床资料调研发现：在当代社会环境条件下，对于病因学来说，房劳损伤已不再是主要原因，情志之变则是主要病因学基础，不良生活习惯是不可忽视的因素；对于病机学来说，实多虚少是病机转变的普遍规律，脏腑功能改变以肝肾为中心涉及其他脏腑；对于基本病理学来说，最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀，其中肝郁是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理趋势，而且三者有机联系，互为因果，共同作用。因此疏肝解郁，活血通络，补肾振痿是其基本治则。

2、药效学及机理研究

岳玉英等对中药复方壮元丹(由人参、麦冬、蛇床子等多味中药组成，具有填精补髓、益气壮阳、抗疲劳等功效)进行了药效学研究，结果表明：给予1．5—3．0g／kg剂量的壮元丹能提高去势大鼠对外部刺激兴奋性，阴茎勃起潜伏期明显缩短；并具有抗雌二醇，缓解阳虚证的作用；可提高机体的耐受力，抗疲劳；同时，壮元丹对机体网状内皮系统吞噬功能有增强作用，从而可增强机体的防御能力，改善体液免疫功能。王琦等对疏肝益阳胶囊治疗阴茎勃起障碍的机理进行了恒河猴动物实验，彩色超声多谱勒研究结果表明：疏肝益阳胶囊治疗雄性恒河猴阴茎勃起障碍的主要作用机理是通过改善阴茎背动脉血循环，使原来扩大了的动静脉管腔缩小、动脉收缩期血流速度加快、静脉回流速度变慢而恢复其阴茎海绵体勃起功能；性行为实验观察证实疏肝益阳胶囊对勃起功能障碍的雄猴勃起功能、性交时阴茎插入和射精功能均有明显的改善作用，并能提高雄猴的性欲及性交时的快感与性高潮。治疗后勃起角度可明显恢复。

贾金铭等对近年来增强性功能的部分单体中药药效学进行了评价，其中包括人参、刺五加，淫羊藿，蛇床子等20味植物药，鹿茸、蛤蚧、海马等17种动物类药，阳起石等4种矿物药类药。结果发现淫羊藿的水提物可明显地促进精液分泌同时发现有雄性激素样作用或雄激素增强作用。能使正常去势小鼠的前列腺、精囊、肛提肌重量增加；但对摘除两侧卵巢的大鼠，未显示有雄性激素样作用。淫羊藿的叶牙根部作用最强，果实次之，茎部最弱。蛤蚧：具有双相的性激素样作用。其乙醇提取物120mg(相当于蛤蚧0．105g)、40mg给正常雌鼠皮下注射32天后，交尾期均延长，间期缩短；对去势鼠，给药2l天后可再现交尾期，并使正常鼠子宫、卵巢重量增加，与对照组比较有显著差异；对去势雄性鼠可使其前列腺、精囊、提肛肌重量增加。蛤蚧尾部药效最强。

3、临床研究

器质性和混合性ED占全部患者的3/4以上，今后ED的研究重点应放在器质性特别是血管性ED上，随着中国逐步进入老龄化社会，就诊的中、老年患者逐渐增多。目前发现常见的老年慢性疾病如心血管病、高血压、糖尿病、高脂血症与ED关系密切。校正年龄因素后，在经过治疗的心血管病、高血压和糖尿病患者中，完全ED的患病率分别为39%、25%和28%。需要引起注意的是ED与心血管疾病有共同的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等，这些危险因素可以导致血管和（或）内皮功能失调，而后者可能是动脉粥样硬化和ED等疾病的早期病生理改变。ED可能是冠心病、脑血管病、糖尿病等内科疾病最初的临床表现，ED逐渐被认为是一种血管疾患，西地那非的机理是使阴茎海绵体平滑肌松驰并勃起。这为我们提供了一个启示，即改善阴茎供血可达到治疗目的。

中药已被证明可有效改善心肌供血，在整体调节的思想上，也可以在治疗内科疾患的同时有效改善阴茎血供。此外，抗精神病及降压药可引起药物性ED，中药在此方面也具有独特的整体调节优势。

4、治疗

4．1中成药 目前许多临床医师根据自己的经验，开发出不同剂型的中成药，但所用剂型仍以传统的丸、散、膏、丹及合剂为主，高新技术含量较差。同时在临床研究中，大多未采用随机、双盲、对照进行疗效观察，未做到方剂组成与证候合拍，加之诊疗标准不统一，虽然报道的有效率在60%—90%之间。但可信度不大，在研究领域上器质性阳痿（血管性，神经性，内分泌性）的临床报道较少。

王琦采用多中心、随机、双盲、安慰剂及阳性药物对照方法观察，疏肝益阳胶囊治疗肝郁肾虚证及肝郁肾虚兼血瘀证勃起功能障碍的疗效，结果显示：疏肝益阳胶囊治疗肝郁肾虚证的总有效率及显效率为92.0%及65.7%，肝郁肾虚兼血瘀证为86.4%及63.2%，显著高于空白对照及阳性对照组。

4．2辨证论治 目前临床上各家对阳痿的辨证分型尚不统一，较有代表性的为：徐福松将其分为6型即肝郁不疏证：治以疏肝解郁，方选沈氏达郁汤（升麻、柴胡、川芎、香附、刺蒺藜、桑白皮、橘叶）加减；心肾不交证，方选黄连清心饮（生地、当归、人参、茯神、枣仁、远志、莲子肉、黄连）合封髓丹（黄柏、砂仁、甘草）加减；阴虚火旺证，治以滋阴降火，方选二地鳖甲煎（生熟地、枸杞子、金樱子、鳖甲、牡蛎、丹皮参、天花粉等）脾肾两虚证：治以健脾益肾。阳痿用还少丹（山药、楮实子、茯苓、五味子、巴戟天、石菖蒲、枸杞子、熟地等）加减。下焦湿热证：治以清热化湿，方选萆薢饮加减（萆薢、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏等）。血脉瘀滞证：治以活血化瘀，方选活血散瘀汤（当归尾、赤芍、桃仁、大黄、川芎、苏木、槟榔等）加减。

4．3专病专方

（1）药物性ED：

药物性阳痿常由抗精神病药物、抗高血压药物所致，王琦认为其病机是“药毒内蕴，肝郁血瘀”，治疗在疏理气血基础上，加羚羊粉凉血解毒，抗精神病药物所致者，加用茯苓、远志、磁石、生龙骨、生牡蛎等安神定志之品，抗高血压药物所致者，加用葛根、水蛭、地龙、益母草等活血降压之品。

（2）糖尿病性ED：

洪寅认为糖尿病性ED病机“肾虚为本，瘀血阻络为标”，以益肾填精活血通络为治则，方以左归丸为主，加入甘寒滋阴之生地黄、知母及温润扶阳之肉苁蓉、巴戟天。治疗27例用药2个月，有效率达85%。

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中医男科的研究现状与展望(4)

（二）男性不育

1、理论研究

历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。王琦认为现代男性不育症的病机为“肾虚挟湿热瘀毒虫”病性是“邪实居多，正虚为少”，病位上重点把握“肾、肝、脾”三脏。通过438例男性不育症的调研发现，实证最多（54.11%），其次为虚证(21.0%)，无证可辨(13.7%)及虚实夹杂证。在实证中瘀血阻络与湿热下注居前两位(21．69％和15．75％)，虚证以肾阳不足和肾精亏虚为主（7．76%及7．08％)，虚实夹杂证以肾虚挟瘀、肾虚湿热居多(4．11%和3．89％)，可看出瘀血阻络、湿热下注、湿热挟瘀、肾阳不足和肾精亏虚是男性不育最常见的五种证型(均大于7％)。调查结果表明，男性不育症实证和虚证夹杂证占据了证型中的大部分，单纯虚证仅有一小部分(21％)。在实证中瘀血阻络和湿热下注两种证型出现机率远高于其他证型，肾阳不足在肾虚中仅占15%左右，瘀血、肾虚、湿热三者构成不育症病变核心，它们单独为患或相互作用导致了疾病的发生、发展三者约各占1/3比例，对疾病发生发展及演变起着决定性的作用。用药指导思想为补肾填精，活血化瘀兼清湿热。

2、药效学及机理研究

现代研究补肾填精的各种药物具有以下作用：促进病理性精子膜结构改变（主要是头部、中段线粒体及尾部）；改变精子蛋白质分子结构（改变精子蛋白质分子结构特征，使精子膜结构功能达到精子成熟状态）；提高精子酶活性（改善精子能量代谢，提高LDH-X酶活性，精子膜表面的F-WGA受体数量增加）；促进DNA合成（蛋白质合成）；调节微量元素锌、硒、锰等。

王琦通过研究第一个国家治疗男性不育三类新药黄精赞育胶囊药理及作用机制发现：其能使未成熟大鼠附属性器官前列腺、贮精囊、提肛肌明显增长，重量增加，睾丸重量增加非常明显，又能明显提高成熟大白鼠血清睾酮含量，具有雄激素样作用；使棉酚负荷大鼠精子数及活力升高；有降低血液粘度，减少血小板聚集，降低纤维蛋白原生成能力的作用，从而加快血流速度，改善血液循环；能使幼年大白鼠胸腺萎缩，降低大白鼠肾上腺内维生素C的含量，有促皮质激素样作用；能使动物体重明显增加；显著增强小鼠体力和耐缺氧能力，使其负重疲劳游泳时间显著延长，表明抗疲劳和耐缺氧功效，长期服用可增强体质。治疗恒河猴睾丸生精功能障碍研究表明：治疗作用机制为：（1）改善睾丸血供：改善血液流变功能，睾丸动、静脉管腔内径缩小，增加动脉血流量，降低静脉回流速度，以达到提高睾丸组织中的血流量；（2）促进睾丸生精细胞生长发育：使曲细精管内生精细胞、精子细胞和精子生长发育活跃，细胞数大量增加。曲细精管横径变长、管腔内细胞层数增多，生精细胞增殖活跃，初级精母细胞减数分裂增多，精子畸形数减少，精子密度增加、活力提高；（3）促进雄性激素睾酮的分泌：促进睾丸Leydig细胞生长发育、分泌睾酮增多，而睾酮增加促进生精细胞发育成熟，促进精子的生长；（4）通过调节神经递质促进精子发育：机体内神经递质中DA恢复正常生理水平；间接调节睾丸生殖细胞生存的生理环境，以适应精子生长发育；（5）促进前列腺和精囊腺分泌功能增加；（6）作用于前列腺和精囊腺，使其腺腔扩大，功能旺盛。分泌物增多。

3、临床研究

在过去的十年里，生殖医学尤其是男性不育治疗领域获得了迅猛的发展。以卵泡浆内精子注射（ICSI）技术为代表的辅助生殖技术（ART）和先进的外科附睾及睾丸取精技术，彻底改变了男性不育的治疗观念，极大的扩展了治疗范围。严重的少、弱精子症、梗阻性无精子症、部分非梗阻性无精子症、不射精症均可得以治疗。男性不育治疗的主流正在一改应用药物而开始转向ART。ART的异军突起使得包括中药在内的各种治疗手段急待重新评价。人们不禁要问中药的作用究竟有多大，中药的发展空间在哪里。事实上每一种方法都有其适应症、功效、和局限性。ICSI技术是治疗重度不育（严重少、弱、畸型精子，梗阻性无精子症，及非梗阻性无精子症）的首选方法。而中药可显著提高精子数量、活力、改善精子畸形率及促进未成熟精子的发育成熟。因此在轻、中度少、弱精症，感染性、免疫性不育等方面中药仍有广阔空间。此外，如果将中药与ICSI结合，则可以做到相互取长补短，借助中药可提高精子质量及促进精子发育成熟（未成熟精子向成熟精子转化）的优势，可为ICSI提供优质的精子。其意义在于不仅可提高ICSI技术的受精率及妊娠率；而且减少精子传递遗传缺陷的风险。

4、治疗

目前男性不育的诊断采用辨病，辨因及辨证相结合，在诊断方法借助于现代医学的实验室及辅助检查。如：计算机精液自动分析，精子核蛋白转换，生殖免疫，生殖道感染，生殖内分泌的检测等以及采用WHO关于男性不育的诊断流程，使诊断更趋规范化。

4．1少、弱精子症

少弱精子症约占不育症总数的3/4，少精症多由肾气不足，气血两亏等，最终导致肾精不足所致。弱精症主要病机是肾阳虚弱，现代医学研究表明弱精子症主要病因为生殖道感染、精浆异常，精索静脉曲张，免疫性疾病，特发性精子活力低下症，内分泌疾病。

中医对少、弱精子症的治疗，根据“肾藏精，主生殖”的理论，补肾生精，以调补肾阴肾阳，填补肾精或益气养血为治疗大法。主要方法有：1）温补肾阳、温肾益精，代表方：金匮肾气丸，右归饮；2）滋补肾阴，代表方：六味地黄丸；3）补益肾精，代表方：五子衍宗丸。处方多为阴阳并补；4）益气养血：代表方：补中益气汤。王琦以黄精赞育胶囊（枸杞子、熟地黄等）治疗少、弱精子症（肾虚精亏夹湿热证），结果显示：轻、中、重度患者的妊娠率及显效率分别为36.2%，15.5%；15.7%，15.6%；0%，0%。

4．2精液不液化症

既往主要以阴虚火旺、热灼津液论治，以知柏地黄汤为主方，滋阴降火；亦有从阳不化气，精冷血凝论治，用金匮肾气丸之类。近来提出①“精凝”与血瘀之说，用水蛭、丹参、赤芍类活化纤溶系统及丹参、赤芍等活血化瘀药配伍。②精液中PH值>8.8时提示生殖道感染与清热利湿药（天花粉、败酱草等）抑制生殖道炎症，改善液化因素。③清热化痰药，促进酶的分解。邹汉茂[31]以化瘀祛湿法（丹参、萆薢、泽兰、水蛭、虎杖等）治疗86例；治愈46例，显效18例，有效18例，无效4例，总有效率96.5%。

4．3精索静脉曲张

精索静脉曲张占男性不育的15%~20%。治则治法为行气、活血、化瘀、通络。常用方：血府逐瘀汤、桃红四物汤。中药对Ⅱ度以内的精索静脉曲张有一定疗效。王均贵[32]以附神通赞育汤（当归、生地黄、川芎、丹参、王不留行等）加减治疗80例，并以药渣泡水，清洗外生殖器，结果显示：痊愈35例，有效31例，无效14例，总有效率82.5%。

4．4免疫性不育

10%~20%的不育症与免疫因素有关，现代医学对免疫性不育者治疗方法有抗生素、免疫抑制剂（如肾上腺皮质激素）、精子洗涤和人工授精等，但其效果并不令人满意，且由于副作用大，技术条件所限不能广泛发展。生殖系统感染、外伤、高温、化学损害均可破坏血睾屏障，刺激机体产生抗体。弭阳运用自拟益气补肾解毒汤：黄芪、白术、山药、当归、熟地黄、枸杞子、淫羊藿、白花蛇舌草、半枝莲、甘草等治疗免疫性不育症64例，结果痊愈（血清AsAb转阴，女方受孕）24例，占37.50%，总有效率90.63%。

4．5感染性不育

生殖系特异性和非特异性感染可影响精子的发生、运动、抑制附腺性分泌。生殖道炎，前列腺炎及与感染有关的精液不液化、免疫性不育已成为最常见的病因，约占不育症的30%~50%，戚广崇以清精冲剂（萆薢、红藤、丹参、白花蛇舌草等）对解脲支原体导致的不育，在解脲支原体转阴同时精液质量得到改善。

4．6高泌乳素血症性不育：

西药以溴隐亭治疗疗效差，中药治疗降低PRL水平，解除对性腺轴抑制，促进性腺激素的释放（FSH、LH），提高血中性激素含量。代表方：芍药甘草汤。芍药甘草汤有调节激素作用，可使血清睾丸酮、泌乳素水平恢复正常。

4．7无精子症

中药对无精子症治疗报道虽多，因缺乏病因学分类，其疗效很难评估，对梗阻性无精子症（感染因素引起者）可选用血府逐瘀汤或桃红四物汤加三棱、莪术、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草等。而睾丸源性无精子症则疗效很差。

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