AJCC及JSCCR对侧方淋巴结的定义演变
前言
是否将盆腔侧方淋巴结定义为直肠癌的区域淋巴结，决定直肠癌手术治疗方式的不同。在日本，侧方淋巴结被视为直肠癌的区域淋巴结，预防性清扫侧方淋巴结是该国大多数治疗中心的常规治疗手段。而欧美则认为侧方淋巴结（髂内淋巴结除外）若出现转移即为远处转移，直肠癌初始手术无需清扫侧方淋巴结。Heald教授认为“只要学习TME就够了”，他在DCR最近发表的回忆录中还谈到：“Lennart医生后来证实了我毕生对侧方淋巴结的质疑，他判断只有小于0.5%的局部复发归因于侧方淋巴结”（详见本公众号文章：“外科手术平面：现今4个学科中的'神圣’平面”）。
对侧方淋巴结的定义，欧美及日本主要分别根据AJCC的TNM分期及JSCCR的《大腸癌取扱い規約》（下文简称《規約》）。不同版本的AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结是否为区域淋巴结的定义有一个演变过程。这一变化过程，体现了不同研究者对侧方淋巴结清扫术的认可变化。一般这些修改是基于专家共识或相关临床研究，遗憾的是，AJCC分期及《規約》对侧方淋巴结未对定义的修改原因做详细解释。
本文简要介绍侧方淋巴结相关内容，并回顾第1-8版AJCC的直肠癌TNM分期及不同版本《規約》对侧方淋巴结的定义。AJCC的各版本分期在其官方网站可以下载，但笔者手头上各版本《規約》资料不完整，文中若有纰漏之处，敬请批评指正。
下图为第8版《規約》中大肠癌相关淋巴结的编号，红色表示肠旁淋巴结，蓝色表示中间淋巴结，黄色表示侧方（主）淋巴结，白色表示比主淋巴结更接近中枢的淋巴结（该图出自：Fujita S, Kotake K. Lateral Lymph Node Dissection for Rectal Cancer[M]//Modern Management of Cancer of the Rectum. Springer, London, 2015: 187-197.）
在早期的《規約》中，263P（髂内近侧）被编号为272，263D（髂内远侧）被编号为262，283（闭孔）被编号为282。下图取自《要点与盲点·大肠肛门外科》（杉原健一主编，董家鸿主译，原书为2004年出版的第2版）。
下图选自：陈峻青. 大肠癌临床, 病理处理规约 (日本大肠癌研究会 1980 年)[J]. 浙江肿瘤通讯,1983, 1: 033.
第1版及第2版AJCC分期里面，髂内、骶骨外侧、髂总及骶骨岬等处淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结。
第3版到第7版，只规定骶骨两侧、骶前、髂内、骶骨岬等处淋巴结属于区域淋巴结，删除了髂总淋巴结。
到了2017年出版的第8版，侧方淋巴结中仅有髂内淋巴结被定义为直肠癌的区域淋巴结。
日本学者认为侧方淋巴结属于直肠癌的区域淋巴结（N3）。根据对侧方淋巴结的研究认为，侧方淋巴结转移的预后与可切除肝肺转移的患者预后相当，可以通过手术治疗，其强调预防性侧方淋巴结清扫在直肠癌治疗中的地位，而且必须是双侧清扫。常规的TME手术以前在日本不能认为是D3手术，要加上双侧的侧方淋巴结清扫才是D3。
但目前日本有些癌症中心，对侧方淋巴结的认识也开始偏向欧美。笔者通过与日本的石原聡一郎医生电邮交流后了解到，其所在的单位（The University of Tokyo）目前也将术前新辅助放化疗作为局部晚期直肠癌的标准治疗方案，侧方淋巴结清扫只选择性用于治疗性目的。这一变化，在下文中对侧方淋巴结的定义及术式描述变化中可见一斑。
不同版本的《規約》对侧方淋巴结的具体定义也有所不同。在早期的《規約》中（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japaneseclassification of colorectal carcinoma. 1st ed. Tokyo: Kanehara; 1997.），直肠癌侧方淋巴结除了包括263、273、283、293之外，还有包括260、270、280、292等处淋巴结，后面这四组淋巴结在上面第8版《規約》淋巴结分组示意图中被标记为白色。由于这些淋巴结转移概率较低，其在近几个版本中不再属于侧方淋巴结，并被划分为其他淋巴结。下表是第7版《規約》的中文翻译版，从中可见侧方淋巴结只包括263、273、283、293。
此外，研究发现四组侧方淋巴结中以263组及283组转移概率最高。下面的截图是石原聡一郎医生在其参编的一本书（Watanabe T, Ishihara S. Management of Lateral Pelvic Lymph Nodes[M]//RectalCancer. Springer, Cham, 2018: 213-230.）中提到的各组淋巴结转移频率。
根据这些数据，石原聡一郎医生在文中提出：“Based on analysis of these metastasis frequencies, lymph nodesdefined in the Japanese Classification of Colorectal Carcinoma（第8版《規約》）as LPLNs include the internal iliaclymph node and obturator lymph node within the scope of D3 dissection, with thecommon iliac lymph node and external iliac lymph node not included in D3dissection”。由此可见，根据第8版《規約》，直肠癌的侧方淋巴结清扫只需要清扫263及283组淋巴结即是D3手术。也有研究提示更大范围的侧方淋巴结清扫未必能提高远期疗效（Kanemitsu Y, et al. Surgery, 2017,162(2):303-314.）。由于笔者手头没有第8版《規約》，只能提供以下截图做参考（出处不详）。
今年，JSCCR又出版了第9版《規約》，其对侧方淋巴结的定义又有所变化，从下图中可见，260、270、280又被划分为侧方淋巴结。
下图为第9版《規約》的示意图，图中可见绿色的侧方淋巴结包括了263、273、283、293及260、270、280。